肺栓塞的诊断方式有哪些

肺栓塞的诊断需结合临床概率评估、血浆D-二聚体检测与影像学检查综合判断，其中CT肺动脉造影是确诊的首选影像学方法。诊断流程通常先采用Wells评分或Geneva评分进行可能性分层，再依据分层结果选择后续检查路径。

诊断方式分点说明

1、临床概率评估：采用Wells评分或修订版Geneva评分对疑似肺栓塞患者进行验前概率分层，分为低度、中度与高度可能。该步骤决定后续检查策略，是诊断流程的起点。Wells评分内容涵盖深静脉血栓体征、心率、近期制动或手术史、既往静脉血栓栓塞史、咯血及恶性肿瘤等条目。

2、血浆D-二聚体检测：D-二聚体对肺栓塞具有较高阴性预测价值。依据2019年欧洲心脏病学会肺栓塞诊断与管理指南，对于临床概率低或中度的患者，若D-二聚体低于年龄校正阈值，可排除肺栓塞，无需进一步影像学检查。年龄校正阈值的计算方式为：年龄超过50岁者，阈值为年龄乘以10微克每升。需注意，D-二聚体特异性较低，阳性结果不能直接确诊，需结合影像学确认。

3、CT肺动脉造影：CT肺动脉造影是确诊肺栓塞的首选影像学方法，可直接显示肺动脉内血栓的部位、范围与形态。该检查对亚段以上肺动脉栓子的敏感度和特异度均较高，同时可评估右心室功能，为危险分层提供依据。检查需使用碘对比剂，肾功能不全者需权衡利弊。

4、下肢静脉超声：约半数以上肺栓塞患者的血栓来源于下肢深静脉。下肢静脉超声发现近端深静脉血栓，可间接支持肺栓塞诊断，尤其适用于CT肺动脉造影禁忌或无法实施的情况。

5、肺通气灌注扫描：对于碘对比剂过敏或肾功能严重受损、无法接受CT肺动脉造影者，肺通气灌注扫描可作为替代选择。该检查通过显示灌注缺损区域来提示肺栓塞可能，结果需结合临床概率判读。

6、肺动脉造影：肺动脉造影为有创检查，目前已较少作为常规诊断手段，主要用于介入治疗前定位或与其他检查结果不一致时的确认。

7、心脏超声：心脏超声可发现右心室扩大、肺动脉高压等间接征象，主要用于血流动力学不稳定患者的床旁评估，不能作为排除肺栓塞的依据。

诊断策略要点

• 血流动力学稳定者：先评估临床概率，低或中度概率者检测D-二聚体，阴性可排除；阳性或高度概率者直接行CT肺动脉造影。
• 血流动力学不稳定者：床旁心脏超声作为初始评估，若提示右心功能不全，可在稳定后行CT肺动脉造影确认。
• 妊娠期女性：D-二聚体生理性升高，解读需谨慎，影像学检查优先考虑下肢静脉超声与肺通气灌注扫描。

肺栓塞诊断依赖概率评估、D-二聚体与影像学检查的序贯组合，CT肺动脉造影为确诊首选方法，D-二聚体阴性在低中度概率人群中可安全排除。

常见问题

否。D-二聚体正常仅在中低临床概率人群中具有排除价值，高度可能者仍需影像学检查确认。

是。CT肺动脉造影可直接显示肺动脉内血栓，敏感度和特异度均较高，为确诊首选影像学手段。

是。临床概率评估决定后续检查路径，低概率者可先查D-二聚体，高概率者需直接行影像学检查。

否。下肢静脉超声发现近端深静脉血栓可间接支持诊断，确诊仍需CT肺动脉造影等影像学依据。

参考资料

[1] 欧洲心脏病学会. 急性肺栓塞诊断与管理指南. 2019.

[2] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 2018.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.