如何评估脑卒中的侧枝循环

脑卒中侧枝循环评估主要依靠影像学检查，核心目的是判断缺血区域是否存在可挽救脑组织。临床常用CTA、MRA、DSA及CT灌注成像，其中DSA是参考标准，CTA与MRA为无创首选。评估结果直接影响再灌注治疗决策与预后判断。

侧枝循环的影像学评估方法

1、CT血管成像：通过注射对比剂显示Willis环及软脑膜侧枝，可快速完成，适用于急诊脑卒中患者。采用Alberta脑卒中项目早期CT评分评估侧枝循环，评分范围0至5分，分值越高侧枝代偿越好。

2、磁共振血管成像：无需对比剂即可显示颅内大血管及部分侧枝，适用于肾功能不全或对比剂过敏者。时间飞跃法MRA对近端血管敏感，但对软脑膜侧枝显示有限。

3、数字减影血管造影：为侧枝循环评估的参考标准，可动态观察血流方向与代偿程度。美国心脏协会与美国卒中协会2019年指南指出，DSA在侧枝循环分级中具有最高时间与空间分辨率。

4、CT灌注成像：通过脑血流量、脑血容量、平均通过时间等参数间接反映侧枝代偿。一项纳入2018年多中心数据的研究显示，灌注参数中脑血流量与侧枝循环评分呈正相关。

5、侧枝循环分级系统：常用美国介入和治疗神经放射学学会分级，0级为无侧枝，1级为缓慢部分侧枝，2级为快速部分侧枝，3级为完全快速侧枝。2至3级通常提示再灌注治疗获益可能性较高。

评估时机与影响因素

6、评估时机：急性缺血性脑卒中发病后6小时内完成侧枝循环评估最具临床意义。病情稳定者可在静脉溶栓前完成CTA；拟行血管内治疗者需在股动脉穿刺前完成DSA评估。

7、影响因素：侧枝循环开放程度受年龄、高血压病史、血糖水平及Willis环解剖变异影响。一项2020年发表于《中华神经科杂志》的多中心研究纳入312例急性缺血性脑卒中患者，结果显示侧枝循环良好组90天改良Rankin量表评分≤2分的比例为58.3%，侧枝循环不良组为27.6%。

临床决策中的整合应用

8、再灌注治疗筛选：侧枝循环良好者，发病6至24小时内仍可能从血管内治疗中获益；侧枝循环不良者，超时间窗再灌注风险增高。

9、预后判断：侧枝循环状态与梗死体积增长速率、出血转化风险及神经功能结局相关。评估需结合临床评分、时间窗及灌注参数综合判断。

侧枝循环评估需结合CT血管成像、磁共振血管成像、数字减影血管造影及CT灌注成像，以数字减影血管造影为参考标准，CT血管成像为急诊首选。评估结果用于筛选再灌注治疗候选者及判断预后。检查时机与患者基础状态会影响结果判读，需由神经科与影像科医师共同完成。

常见问题

否。数字减影血管造影为参考标准，但CT血管成像和磁共振血管成像可满足多数急诊评估需求，仅部分疑难病例需数字减影血管造影。

常用Alberta脑卒中项目早期CT评分，范围0至5分，分值越高提示侧枝代偿越好，可用于急诊快速判断。

否。侧枝循环良好仅提示存在可挽救脑组织，是否再灌注治疗仍需结合时间窗、梗死核心体积及临床评分综合决定。

年龄、高血压病史、血糖水平、Willis环解剖变异及对比剂注射参数均可影响评估准确性，需结合多项检查综合判断。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018.

[2] Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update. Stroke, 2019.

[3] 中华神经科杂志. 急性缺血性脑卒中侧枝循环评估的多中心研究. 2020.

[4] 国家卫生健康委员会. 脑卒中防治指导规范. 2021.