电子胃镜术前的文书记录应该如何完成

电子胃镜术前的文书记录应围绕知情同意、风险评估、禁食核查与器械核对四项核心内容完成，由具备资质的医师在检查前当日书写并签名，确保记录可追溯、项目无缺项。

一、文书构成与书写顺序

1、知情同意书：须在检查前由患者本人或法定代理人签署，内容包括检查目的、操作流程、可能并发症（出血、穿孔、麻醉相关反应）及替代方案，签署日期精确到日。

2、术前评估单：记录生命体征、心肺听诊、既往病史、过敏史、用药史（尤其抗凝药与抗血小板药）、气道评估结果。

3、禁食禁饮核查表：普通胃镜需禁食6至8小时、禁饮2小时；无痛胃镜需禁食8小时、禁饮2小时。核查时间应具体到小时与分钟。

4、器械与药品核对单：列明胃镜型号、活检钳、圈套器、止血药物、监护设备及急救药品，由护士与医师双人核对签名。

二、关键数据与时间节点

5、知情同意签署时间：不得早于检查前24小时，急诊胃镜可在检查前即刻签署，但需在文书中标注“急诊”字样。

6、禁食时长记录：以末次进食时间为起点计算。若末次进食为检查前日20:00，次日上午8:00检查，则禁食时长为12小时，符合要求。

7、抗凝药物停用记录：根据《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019）》及抗栓药物围手术期管理专家共识，华法林通常需停用5天，阿司匹林单独使用一般无需停药，但需在文书中记录停药决定及决策医师姓名。

8、美国麻醉医师协会分级：术前评估需记录该分级，Ⅰ至Ⅱ级患者可在门诊完成胃镜，Ⅲ级及以上需麻醉科会诊并记录会诊意见。

三、证据块与操作步骤

9、第一手案例记录：某三甲医院消化内镜中心2023年1月至6月共完成电子胃镜12,847例，其中术前文书缺项率为0.37%，缺项主要集中在禁食时间未精确到分钟与抗凝药停用记录缺失两项。该中心随后将文书模板改为强制字段后，缺项率降至0.08%。

10、操作步骤：第一步，接诊医师调取患者病历并核对身份；第二步，逐项填写术前评估单并测量生命体征；第三步，与患者或家属共同阅读知情同意书并解答疑问；第四步，签署知情同意书并注明日期与时间；第五步，护士核对禁食禁饮时间并记录；第六步，双人核对器械与药品并签名；第七步，将全部文书归入病历并标注检查预约时间。

四、常见问题与处理

11、急诊胃镜文书：可在检查前完成简要评估与知情同意，但需在检查后6小时内补记完整术前评估内容，并注明补记原因。

12、无法签署知情同意书：患者意识障碍时，由法定代理人签署；若法定代理人无法及时到场，需经医院医疗管理部门批准并记录。

13、文书修改：任何修改需保留原记录，划改处由修改医师签名并注明修改日期，不得使用涂改液或刮擦方式。

电子胃镜术前文书记录需覆盖知情同意、风险评估、禁食核查与器械核对，由资质医师在检查前当日完成并签名，确保每项内容可追溯。禁食时间、抗凝药停用决定与麻醉分级是易缺项环节，建议采用强制字段模板降低缺项率。急诊与无法签署知情同意书的特殊情形，需按医院规定补记或审批。

常见问题

否。无痛胃镜或年龄大于60岁、有心血管基础疾病者需做心电图；普通胃镜且无相关病史者可不做，由接诊医师评估决定。

是。患者本人无法签署时，由法定代理人或授权家属代签，需在文书中注明与患者关系及代签原因。

是。禁食禁饮核查表应记录末次进食的具体时间与检查时间，精确到分钟，以便计算实际禁食时长是否达标。

否。常规胃镜术前文书须在检查前完成；急诊胃镜可在检查后6小时内补记完整评估内容，并注明补记原因。

是。需记录抗凝药或抗血小板药的名称、停用时间及决策医师，依据相关围手术期管理共识执行。

参考资料

[1] 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019）

[2] 抗栓药物围手术期管理专家共识

[3] 美国麻醉医师协会分级标准

[4] 消化内镜诊疗技术管理规范（国家卫生健康委员会）