为何心衰恶化时会出现疼痛

心力衰竭恶化时出现的疼痛，主要源于心脏负荷骤增导致心肌缺血缺氧、体循环与肺循环淤血牵拉脏器包膜，以及神经内分泌过度激活引发血管痉挛，疼痛可位于胸部、腹部、右肋下或四肢，性质与部位因淤血靶器官不同而异。

心肌缺血缺氧是胸痛的核心机制

1、心肌耗氧与供氧失衡：心衰恶化时心率加快、心室壁张力升高，心肌耗氧量显著增加，而冠状动脉灌注压下降、舒张期缩短，供氧反而减少，形成供需矛盾，诱发胸骨后压榨样疼痛。

2、冠状动脉痉挛参与：交感神经与肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，可诱发冠状动脉痉挛，加重心肌缺血。2022年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，心衰患者中冠心病占比约50%至70%，缺血性病因是胸痛反复出现的重要基础。

3、心肌牵拉与心包受累：心室急性扩张可牵拉心包及心肌内神经末梢，产生持续性钝痛，与典型心绞痛存在区别。

淤血牵拉包膜引发肝区与腹部疼痛

1、肝淤血：右心衰竭加重时体循环淤血，肝包膜急性膨胀牵拉，出现右上腹或剑突下胀痛，触诊肝脏多呈进行性增大。

2、胃肠道淤血：肠壁水肿与静脉回流受阻可致腹胀、隐痛，常伴食欲减退与恶心。

3、脾淤血：部分患者出现左上腹不适，程度通常轻于肝区疼痛。

神经内分泌激活与血管痉挛导致外周疼痛

1、血管收缩：去甲肾上腺素与血管紧张素Ⅱ水平升高，引起外周血管收缩，四肢可出现发凉、酸痛。

2、水钠潴留：组织水肿压迫神经末梢，下肢胀痛多见，且与体重短期上升相关。

3、电解质紊乱：低钠、低钾可诱发肌肉痉挛性疼痛，需通过血液检测确认。

需要警惕的危险信号

1、胸痛持续超过20分钟且含服硝酸酯类药物不缓解，需排除急性心肌梗死。

2、疼痛伴意识改变、血压下降、血氧饱和度低于90%，提示心源性休克或急性肺水肿。

3、疼痛伴咯粉红色泡沫痰、端坐呼吸，提示急性左心衰加重。

4、疼痛伴黄疸、肝区叩击痛，提示右心衰合并严重肝淤血。

心衰恶化时的疼痛是多种机制叠加的结果，胸痛多提示心肌缺血，腹与肝区痛多提示体循环淤血，四肢痛多与血管收缩及水肿相关，疼痛部位可为病情判断提供线索。

常见问题

否。心衰恶化时胸痛可由心肌缺血缺氧、冠状动脉痉挛或心包牵拉引起，心肌梗死只是其中一种可能，需结合心电图与心肌损伤标志物综合判断。

是。右上腹疼痛常提示右心衰竭加重导致肝淤血、肝包膜牵拉，应尽快评估肝脏大小、颈静脉怒张程度及体重变化。

是。水钠潴留导致组织水肿，压迫神经末梢可产生下肢胀痛，同时神经内分泌激活引起血管收缩也会加重四肢酸痛。

应立即就医。血氧饱和度低于90%提示急性肺水肿或心源性休克可能，需急诊评估氧疗、利尿及血流动力学支持。

是。肠壁水肿与静脉回流受阻可引起腹胀、隐痛，常伴恶心与食欲减退，属于体循环淤血的表现之一。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2022[J]. 中华心血管病杂志, 2022.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社.

[3] 国家卫生健康委员会. 心力衰竭分级诊疗技术方案[Z]. 北京: 国家卫生健康委员会, 2019.