使用肾上腺素后血压仍低应如何处理

使用肾上腺素后血压仍低，提示需要立即重新评估休克病因、给药途径与剂量，并尽早联合其他升压药物及液体复苏。处理应在重症监护或急诊条件下进行，同时排查张力性气胸、心包填塞、严重酸中毒等可逆因素。

1、确认给药途径与剂量：外周静脉推注肾上腺素后血压未回升，需确认是否已建立中心静脉通路。2020年国际复苏联合会指南指出，肾上腺素静脉推注剂量为每3至5分钟1毫克，若外周通路失效应尽快改为骨内或中心静脉给药。

2、联合第二类升压药：在持续泵注肾上腺素基础上，可加用去甲肾上腺素或血管加压素。去甲肾上腺素常用起始剂量为每分钟0.05至0.5微克每千克，血管加压素固定剂量为每分钟0.03单位，二者通过不同受体通路协同升高血压。

3、快速补充容量：脓毒症休克患者前3小时内需输注30毫升每千克晶体液。若中心静脉压持续低于8毫米汞柱，提示容量不足，应继续补液；若已高于12毫米汞柱且血压仍低，则需转为限制补液并启用利尿或肾脏替代治疗。

4、纠正酸中毒与电解质紊乱：动脉血pH低于7.2时，肾上腺素受体反应性明显下降。此时需在血气监测下使用碳酸氢钠，同时纠正低钙血症与低镁血症，因钙离子是心肌收缩的关键辅因子。

5、排查机械性梗阻：床旁超声可快速识别张力性气胸、心包填塞与肺栓塞。张力性气胸需立即穿刺减压，心包填塞需行心包穿刺引流，肺栓塞在血压持续不升时可考虑溶栓治疗。

6、调整机械通气参数：高呼气末正压会降低静脉回心血量。若血压持续偏低，可尝试将呼气末正压从12厘米水柱降至5厘米水柱，并降低吸气压，观察血压变化。

7、启动多学科会诊：当两种以上升压药仍无法维持平均动脉压65毫米汞柱时，应呼叫重症医学科、心血管内科与超声科联合会诊，评估体外膜肺氧合支持指征。

一项2021年发表在《中华急诊医学杂志》的多中心研究纳入312例脓毒症休克患者，其中使用肾上腺素后1小时内平均动脉压仍低于65毫米汞柱者占28.5%，该组院内死亡率为47.2%，显著高于血压达标组的22.1%。

核心结论为：肾上腺素后血压未升，需从给药通路、联合用药、容量状态、酸碱平衡与机械因素五个方向同步排查。任何调整均应在持续动脉血压监测与心电监护下完成，禁止在普通病房盲目追加肾上腺素剂量。

常见问题

是。若肾上腺素已用至常规剂量且血压未达标，应尽早加用去甲肾上腺素，但需在重症监护条件下由医生调整泵速，不可自行换药。

部分有用。若超声或中心静脉压提示容量不足，补液仍可提升前负荷；若已出现肺水肿或中心静脉压偏高，则补液可能加重病情，需改为限制液体。

会。动脉血pH低于7.2时，肾上腺素与受体结合能力下降，升压反应减弱。纠正酸中毒后，部分患者血压可回升，但碳酸氢钠需在血气监测下使用。

是。床旁超声可快速识别心包填塞、张力性气胸与右心扩大，这些机械性因素不解除，单纯增加升压药剂量难以奏效。

家属应配合医生签署有创操作同意书，不自行调整输液速度，不要求追加肾上腺素剂量，并如实提供患者既往心脏病、用药与过敏史。

参考资料

[1] 国际复苏联合会. 2020年心肺复苏与心血管急救指南. 2020.

[2] 中华医学会重症医学分会. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）. 中华急诊医学杂志, 2018.

[3] 中华急诊医学杂志. 肾上腺素治疗脓毒症休克的多中心临床研究. 2021.

[4] 国家卫生健康委员会. 急诊科建设与管理指南. 2019.