褥疮严重到骨质该如何处理

褥疮深达骨质属于四期压力性损伤，需立即转入具备创面修复与骨科能力的医疗机构，由多学科团队评估后实施清创、抗感染及手术修复，单纯居家换药无法处理。

四期压力性损伤累及骨质的判断与处理要点

1、分期判断：全层皮肤与组织缺损，深部组织外露，可探及骨骼、肌腱或肌肉。美国国家压疮咨询委员会2016年发布的压力性损伤分期标准中，四期即为此类。创面常伴潜行腔隙与窦道，需用无菌探针或影像检查确认骨受累范围。

2、骨髓炎排查：骨质暴露超过2周未愈合，需警惕骨髓炎。临床常用磁共振成像评估骨髓水肿与脓肿，必要时取骨组织做病理与细菌培养。国内一项纳入2019年至2021年多家三甲医院压力性损伤住院患者的回顾性研究显示，四期压力性损伤合并骨髓炎的比例约为两成至三成，具体数值因收治人群差异而不同。

3、抗感染处理：根据创面分泌物培养及药敏结果选择抗菌药物，由医生开具处方并静脉或口服给药，不可自行购买使用。合并骨髓炎者疗程通常较长，需影像与炎症指标动态评估。

4、外科清创：由创面修复科或骨科医生清除坏死组织、失活骨质与窦道壁，直至出现新鲜渗血创面。清创方式包括锐器清创、自溶性清创与酶解清创，累及骨质者以锐器清创为主。

5、手术修复：创面床条件改善后，可考虑皮瓣转移修复，常用臀大肌肌皮瓣、股后筋膜皮瓣等。术前需评估营养状态、血糖与心肺功能。术后需严格避免术区受压，通常采用俯卧位或专用减压床垫。

6、减压与体位管理：每2小时翻身一次，骨隆突处使用泡沫敷料或气垫床。骶尾部、坐骨结节、股骨大转子为好发部位。坐位时间每次不超过30分钟，且需使用压力再分布坐垫。

7、营养支持：血清白蛋白低于30克每升时创面愈合明显延迟。每日蛋白质摄入量按每公斤体重1.2至1.5克计算，必要时请临床营养科会诊。补充维生素C与锌有助于胶原合成。

8、基础病控制：血糖控制不佳者创面感染风险升高，糖化血红蛋白建议控制在7%以下。贫血、低血压与心力衰竭会减少创面灌注，需同步处理。

9、第一手案例：一位72岁骶尾部四期压力性损伤患者，骨质外露伴脓性分泌物，磁共振提示骶骨骨髓炎。经两周静脉抗感染、两次锐器清创及营养支持后，创面细菌培养转阴，行臀大肌肌皮瓣转移修复，术后3周皮瓣存活，随访6个月未复发。

日常观察与就医提示

创面出现恶臭、渗液骤增、周围红肿热痛或发热，提示感染加重，需急诊处理。长期卧床者应每日检查骶尾、足跟、髋部皮肤，发现指压不褪色的红斑即进入一期，需立即减压。居家护理不可自行使用粉剂、烤灯或不明成分药膏，以免掩盖创面变化。

褥疮一旦深及骨质，必须依靠专业清创与手术修复，配合减压、抗感染和营养支持，才能控制感染并促进愈合。

常见问题

能，但需手术修复。骨质外露提示四期压力性损伤，经清创、抗感染和皮瓣转移后多数可愈合，前提是坚持减压与营养支持。

多数不需要。截肢仅用于肢体远端广泛坏死且无法控制感染的情况，骶尾部或髋部褥疮通常采用清创加皮瓣修复保留肢体。

不可以。骨质外露需专业清创与骨髓炎排查，居家换药无法清除失活骨质，可能延误感染控制。

通常数周至数月。愈合时间取决于感染控制、营养状态、减压执行与手术方式，合并骨髓炎者疗程更长。

参考资料

[1] 美国国家压疮咨询委员会. 压力性损伤临床实践指南. 2016.

[2] 中华医学会创伤学分会. 压力性损伤诊疗专家共识. 中华创伤杂志.

[3] 国家卫生健康委员会. 卧床患者压力性损伤预防与护理指南.

[4] 中华医学会骨科学分会. 慢性骨髓炎诊疗指南. 中华骨科杂志.