乳腺癌什么情况下可以免疫治疗

乳腺癌在特定分子分型下可以接受免疫治疗，主要适用于三阴性乳腺癌和部分人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌，且需满足特定分期与生物标志物条件，并非所有乳腺癌类型均适用。

三阴性乳腺癌的免疫治疗条件

• 早期高危患者：肿瘤直径大于2厘米或存在腋窝淋巴结转移，且程序性死亡配体1表达阳性时，可在新辅助化疗阶段联合免疫检查点抑制剂。根据中国临床肿瘤学会2024年发布的乳腺癌诊疗指南，此类患者联合免疫治疗可提高病理完全缓解率。
• 晚期患者：程序性死亡配体1表达阳性（联合阳性分数≥10）的复发或转移性三阴性乳腺癌，可在一线化疗基础上联合免疫治疗。KEYNOTE-355研究（2020年发表于《柳叶刀》）显示，联合阳性分数≥10的患者中位无进展生存期从5.6个月延长至9.7个月。
• 程序性死亡配体1阴性者：不推荐常规联合免疫治疗，仅建议参与临床试验。

人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌的免疫治疗条件

• 晚期一线治疗：程序性死亡配体1表达阳性的转移性人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌，可在曲妥珠单抗联合化疗基础上加用免疫检查点抑制剂。一项纳入2023年欧洲肿瘤内科学会年会报告的研究显示，该方案可改善无进展生存期。
• 早期阶段：目前证据尚不充分，不推荐在辅助或新辅助阶段常规使用免疫治疗，除非入组临床试验。

激素受体阳性乳腺癌的免疫治疗条件

• 总体不推荐：激素受体阳性、人表皮生长因子受体2阴性乳腺癌对免疫治疗反应率较低，除临床试验外，不常规推荐免疫检查点抑制剂。仅当肿瘤存在微卫星高度不稳定或错配修复缺陷时，可考虑使用，但该情况在乳腺癌中占比不足2%。

关键生物标志物检测要求

• 程序性死亡配体1检测：必须使用经国家药品监督管理局批准的伴随诊断试剂，在 accredited 病理实验室完成。不同临床试验采用的抗体与评分标准不同，临床决策需依据具体药物对应的检测阈值。
• 微卫星状态与错配修复：所有复发或转移性乳腺癌患者建议进行微卫星不稳定或错配修复检测，阳性者可考虑免疫治疗，不受激素受体状态限制。
• 肿瘤突变负荷：尚不作为常规推荐指标，仅在前述标志物均阴性且无其他标准治疗时，可结合临床研究数据个体化评估。

免疫治疗的实施要点

• 治疗前评估：需完成血常规、肝肾功能、甲状腺功能、垂体激素、心肌酶谱及影像学基线检查。自身免疫性疾病活动期、间质性肺病、既往接受过器官移植者禁用。
• 不良反应监测：免疫相关不良事件可累及皮肤、结肠、肝脏、肺、甲状腺、垂体等。根据中国临床肿瘤学会2024年免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南，1级毒性通常继续用药并密切观察；2级毒性需暂停用药并口服糖皮质激素；3至4级毒性需永久停用并静脉使用糖皮质激素，必要时加用免疫抑制剂。
• 疗效评估：每6至8周进行影像学复查，采用实体瘤疗效评价标准1.1版。若出现假性进展，需结合临床症状与活检结果综合判断，不可贸然停药。

乳腺癌免疫治疗需严格依据分子分型、分期及生物标志物检测结果选择，三阴性乳腺癌与部分人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌在特定条件下可获益，激素受体阳性乳腺癌除微卫星高度不稳定外不常规推荐。治疗全程需监测免疫相关不良事件，及时处理可降低严重并发症风险。

常见问题

否。仅程序性死亡配体1表达阳性且符合分期条件者适用，阴性者不推荐常规使用。

否。除微卫星高度不稳定或错配修复缺陷外，激素受体阳性乳腺癌不常规推荐免疫检查点抑制剂。

必须完成程序性死亡配体1检测，建议完善微卫星状态与错配修复检测，所有检测需在认可病理实验室完成。

1级毒性继续用药并观察；2级暂停用药并口服糖皮质激素；3至4级永久停用并静脉使用糖皮质激素。

否。早期阶段证据不充分，不推荐常规使用，仅建议参与临床试验。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南2024. 北京: 人民卫生出版社, 2024.

[2] 中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南2024. 北京: 人民卫生出版社, 2024.

[3] Cortes J, Cescon DW, Rugo HS, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy for previously untreated locally recurrent inoperable or metastatic triple-negative breast cancer (KEYNOTE-355): a randomised, placebo-controlled, double-blind, phase 3 clinical trial. Lancet, 2020, 396(10265): 1817-1828.

[4] 国家药品监督管理局. 程序性死亡配体1检测试剂盒伴随诊断指导原则. 北京: 国家药品监督管理局, 2022.