肺恶性肿瘤纵隔淋巴结清扫的位置在哪里

肺恶性肿瘤纵隔淋巴结清扫的范围通常包括上纵隔、下纵隔及肺门区域的淋巴结，具体位置依据肿瘤所在肺叶、病理类型及术前影像分期确定，右侧与左侧存在解剖差异。

纵隔淋巴结的分区基础

纵隔位于两肺之间，前为胸骨，后为脊柱，上为胸廓入口，下为膈肌。肺恶性肿瘤沿淋巴引流路径转移时，最先累及肺内及肺门淋巴结，继而进入纵隔淋巴结。国际肺癌研究协会于2009年发布的淋巴结图谱将纵隔淋巴结划分为若干区，临床常用的包括第1区至第9区。该分区体系是制定清扫范围的基础依据。

右侧肺恶性肿瘤常见清扫位置

1、第2区：右上气管旁淋巴结，位于气管右侧与头臂血管之间。

2、第4区：右下气管旁淋巴结，位于气管右侧、奇静脉上方至气管分叉之间。

3、第7区：隆突下淋巴结，位于气管分叉下方、左右主支气管之间。

4、第8区：食管旁淋巴结，位于食管周围、膈肌上方。

5、第9区：肺韧带淋巴结，位于下肺韧带内。

6、第10区：肺门淋巴结，紧邻主支气管及肺血管。

左侧肺恶性肿瘤常见清扫位置

1、第4区：左侧下气管旁淋巴结，位于气管左侧、主动脉弓上缘至左主支气管上缘之间。

2、第5区：主肺动脉窗淋巴结，位于主动脉弓下方与左肺动脉之间。

3、第6区：主动脉旁淋巴结，位于升主动脉及主动脉弓前外侧。

4、第7区：隆突下淋巴结，与右侧相同，位于气管分叉下方。

5、第8区、第9区、第10区：与右侧解剖位置对应，分别位于食管旁、肺韧带及肺门。

系统性清扫与采样区别

系统性淋巴结清扫要求完整切除上述各区内所有淋巴脂肪组织，而淋巴结采样仅摘取代表性淋巴结。中国临床肿瘤学会2023年发布的肺癌诊疗指南指出，对于可手术的非小细胞肺癌，推荐行系统性纵隔淋巴结清扫或系统性采样，以准确判断病理分期。该指南同时明确，清扫范围应至少包括第4区、第7区及第10区。

影响清扫位置的因素

1、肿瘤所在肺叶：右上叶肿瘤重点清扫第2区、第4区；右下叶肿瘤需关注第7区、第8区、第9区。

2、术前影像分期：正电子发射断层显像发现纵隔淋巴结阳性时，清扫范围需扩大至该区域及相邻区域。

3、病理类型：小细胞肺癌与非小细胞肺癌的淋巴转移规律存在差异，清扫策略相应调整。

4、手术方式：开胸手术与胸腔镜手术在视野暴露上不同，但清扫的解剖学范围一致。

操作步骤示例

以右侧肺恶性肿瘤行系统性纵隔淋巴结清扫为例：

• 第一步：切开纵隔胸膜，暴露气管及右主支气管。
• 第二步：依次清除第2区、第4区淋巴结及周围脂肪组织。
• 第三步：分离至隆突下，清除第7区淋巴结。
• 第四步：沿食管旁清除第8区，向下至肺韧带清除第9区。
• 第五步：最后清除第10区肺门淋巴结，与肺叶切除标本一并取出。

纵隔淋巴结清扫位置由解剖分区决定，右侧重点包括第2、4、7、8、9、10区，左侧重点包括第4、5、6、7、8、9、10区。具体范围需结合肿瘤位置、影像分期及指南推荐个体化确定。术后病理报告应明确记录各区域淋巴结数量及转移情况。

常见问题

是。第7区为隆突下淋巴结，是左右两侧淋巴引流的交汇区域，中国临床肿瘤学会2023年指南推荐系统性清扫至少包括第4区、第7区及第10区。

是。第5区为主肺动脉窗淋巴结，是左侧肺恶性肿瘤常见转移区域，左侧系统性清扫通常包括第5区。

是。不同肺叶的淋巴引流路径不同，右上叶肿瘤重点清扫第2、4区，右下叶肿瘤需关注第7、8、9区。

否。系统性清扫要求完整切除各区内所有淋巴脂肪组织，采样仅摘取代表性淋巴结，两者范围不同。

国际肺癌研究协会于2009年发布了纵隔淋巴结分区图谱，该体系是临床确定清扫范围的基础依据。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会肺癌诊疗指南2023版. 北京: 人民卫生出版社, 2023.

[2] 国际肺癌研究协会. 纵隔淋巴结分区图谱. 2009.

[3] 国家卫生健康委员会. 原发性肺癌诊疗指南. 2022.