慢性肾衰，糖尿病可否用药？

慢性肾衰竭合并糖尿病患者并非不能用药，而是必须根据肾功能分期调整药物种类与剂量，部分降糖药需停用或限制使用。能否用药，取决于肾小球滤过率水平、药物代谢途径及低血糖风险，需由医生个体化评估。

慢性肾衰竭合并糖尿病用药的核心判断依据

1、肾小球滤过率分层决定用药范围：慢性肾脏病按肾小球滤过率分为G1至G5期。肾小球滤过率低于45毫升每分钟每1.73平方米时，部分经肾排泄的降糖药需减量；低于30毫升每分钟每1.73平方米时，二甲双胍在多数指南中被建议停用，因乳酸酸中毒风险升高。此分层标准来自《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》及改善全球肾脏病预后组织2022年慢性肾脏病评估与管理指南。

2、药物代谢途径决定调整幅度：经肾排泄比例高的药物在肾功能下降时半衰期延长，低血糖风险增加。以格列本脲为例，其活性代谢产物经肾排出，肾小球滤过率低于60毫升每分钟每1.73平方米时低血糖风险明显上升，通常不建议使用。经胆道排泄为主的药物受影响相对较小，但仍需监测。

3、胰岛素用量需随肾功能下降而减少：肾功能减退时胰岛素清除减慢，外源性胰岛素作用时间延长。研究显示，肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米的糖尿病患者，胰岛素需求量平均下降约25%至50%，具体幅度因人而异，需通过血糖监测逐步调整。

4、血压与血脂用药同样需要评估：糖尿病合并慢性肾衰竭者常需使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂控制血压与蛋白尿，但血肌酐短期内升高超过30%或血钾高于5.5毫摩尔每升时需暂停并复查。他汀类药物在肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时，部分品种需减量。

5、血糖控制目标需放宽：2020年版中国糖尿病防治指南建议，慢性肾脏病G3至G5期患者糖化血红蛋白控制目标可放宽至7.0%至8.0%，老年或低血糖高风险者进一步放宽，以减少严重低血糖事件。一项纳入约2.8万名糖尿病合并慢性肾脏病患者的观察性研究提示，糖化血红蛋白低于6.5%者全因死亡风险反而高于7.0%至7.5%者，该研究发表于《糖尿病护理》2018年。

6、必须定期监测的项目：用药期间每3至6个月检测血肌酐、估算肾小球滤过率、血钾、糖化血红蛋白；使用胰岛素或磺脲类药物者需增加自我血糖监测频率，病情稳定者每周至少3至4次，调整用药期间需每日多次。

能否使用某种药物，最终由肾内科与内分泌科医生依据肾功能分期、合并症及低血糖风险共同决定，任何调整均需在监测下进行，不可自行增减或停用。

常见问题

部分情况可以，但有限制。肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时通常停用；30至45之间多数需减量并密切监测肾功能，具体由医生判断。

是，常需减量。肾功能下降使胰岛素清除减慢，肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米者需求量可下降约25%至50%，须通过血糖监测调整。

通常放宽。中国2型糖尿病防治指南建议慢性肾脏病G3至G5期糖化血红蛋白控制在7.0%至8.0%，老年或低血糖高风险者进一步放宽。

主要监测血肌酐、估算肾小球滤过率、血钾、糖化血红蛋白。使用胰岛素或磺脲类药物者需增加血糖监测，调整期每日多次。

是，可能需调整。使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂者，若血肌酐升高超过30%或血钾高于5.5毫摩尔每升，应暂停并复查。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.

[2] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2022.

[3] 中华医学会肾脏病学分会. 中国慢性肾脏病评估与管理指南. 中华肾脏病杂志.

[4] Diabetes Care. Association of Glycemic Control With Mortality in Patients With Diabetes and Chronic Kidney Disease. 2018.