肺动脉瓣关闭不全杂音

肺动脉瓣关闭不全的杂音典型表现为胸骨左缘第二肋间舒张期递减型吹风样杂音，沿胸骨左缘向下传导，吸气时增强，常继发于肺动脉高压或感染性心内膜炎等疾病。

杂音听诊特征

1、位置：胸骨左缘第二至第四肋间最清晰，与肺动脉瓣解剖位置一致。

2、时相：舒张期，紧随第二心音之后出现。

3、性质：高调、递减型吹风样杂音，类似主动脉瓣关闭不全杂音但位置更靠上。

4、传导：沿胸骨左缘向下传导，一般不向心尖部传导。

5、呼吸影响：吸气时右心回血量增加，杂音增强，此为与主动脉瓣关闭不全杂音的重要鉴别点。

6、伴随体征：可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，提示肺动脉高压存在。

常见病因

1、肺动脉高压：长期肺动脉压力升高导致肺动脉根部扩张，瓣环扩大引起相对性关闭不全，此为最常见病因。

2、感染性心内膜炎：病原微生物直接破坏肺动脉瓣叶结构，造成瓣膜关闭不全。

3、先天性心脏病：法洛四联症、室间隔缺损等可继发肺动脉瓣关闭不全。

4、医源性因素：法洛四联症根治术等心脏手术后可出现肺动脉瓣关闭不全。

5、类癌综合征：类癌斑块沉积于肺动脉瓣，导致瓣叶挛缩变形。

与主动脉瓣关闭不全杂音的鉴别

1、听诊位置：肺动脉瓣关闭不全杂音位于胸骨左缘第二肋间，主动脉瓣关闭不全杂音位于胸骨右缘第二肋间或胸骨左缘第三肋间。

2、呼吸影响：肺动脉瓣关闭不全杂音吸气时增强，主动脉瓣关闭不全杂音呼气时增强。

3、传导方向：肺动脉瓣关闭不全杂音沿胸骨左缘向下，主动脉瓣关闭不全杂音向心尖部传导。

4、第二心音：肺动脉瓣关闭不全常伴肺动脉瓣区第二心音亢进，主动脉瓣关闭不全常伴主动脉瓣区第二心音减弱。

5、周围血管征：主动脉瓣关闭不全常伴水冲脉、毛细血管搏动征，肺动脉瓣关闭不全无此表现。

诊断与评估

1、超声心动图：可评估肺动脉瓣结构、反流程度及肺动脉压力，为确诊首选检查。

2、心电图：可显示右心室肥厚、右心房扩大等间接征象。

3、胸部X线：可显示肺动脉段突出、右心室增大。

4、心导管检查：可准确测量肺动脉压力，评估血流动力学状态。

临床处理原则

1、轻度关闭不全：无肺动脉高压者定期随访，每6至12个月复查超声心动图。

2、中重度关闭不全：需针对病因治疗，如控制肺动脉高压、抗感染治疗。

3、合并右心衰竭：需限制钠盐摄入，必要时在医生指导下使用利尿剂。

4、手术干预：严重肺动脉瓣关闭不全伴右心功能不全者，可考虑肺动脉瓣置换术。

肺动脉瓣关闭不全杂音的核心特征是胸骨左缘第二肋间舒张期递减型杂音，吸气增强。发现此类杂音应尽早行超声心动图明确病因及反流程度，根据肺动脉压力及右心功能制定随访或干预方案。

常见问题

胸骨左缘第二至第四肋间最清晰，该区域与肺动脉瓣解剖位置一致，吸气时杂音增强，可沿胸骨左缘向下传导。

前者位于胸骨左缘第二肋间、吸气增强、沿胸骨左缘向下传导；后者位于胸骨右缘第二肋间、呼气增强、向心尖部传导。

首选超声心动图，可评估瓣膜结构、反流程度及肺动脉压力，必要时辅以心电图、胸部X线或心导管检查。

否。轻度且无肺动脉高压者定期随访即可，中重度者需针对病因治疗，仅严重伴右心功能不全者考虑手术。

肺动脉高压导致肺动脉根部扩张、瓣环扩大，引起相对性关闭不全，是临床最常见的病因。

参考资料

[1] 葛均波，徐永健. 内科学[M]. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 王新房. 超声心动图学[M]. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2016.

[3] 中华医学会心血管病学分会. 肺动脉高压诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2021，49(5)：437-456.