患有强直性脊柱炎应如何选择乙肝抗病毒药

强直性脊柱炎患者合并乙肝病毒感染时，抗病毒方案需由风湿免疫科与感染科或肝病科共同制定，优先选用对乙肝病毒抑制作用强、耐药屏障高且与抗风湿治疗冲突小的药物，而非自行在药店购买。

为什么需要特别关注

强直性脊柱炎常用生物制剂或靶向合成药物，部分药物会抑制免疫系统，可能导致乙肝病毒再激活。据《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2019年版）》及中华医学会感染病学分会发布的数据，接受免疫抑制治疗的患者乙肝再激活率可达20%至50%，其中未预防性抗病毒者风险更高。因此，抗病毒药的选择需同时兼顾控制乙肝病毒复制和保障强直性脊柱炎治疗安全。

选择抗病毒药的4个核心原则

1、评估乙肝病毒状态：治疗前必须检测乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝病毒脱氧核糖核酸定量及肝功能。表面抗原阳性且病毒脱氧核糖核酸可检出者，通常需要启动抗病毒治疗；表面抗原阴性但核心抗体阳性者，若使用利妥昔单抗等强效免疫抑制剂，也需预防性用药。

2、优先选择高耐药屏障药物：恩替卡韦和替诺福韦酯是国内外指南推荐的一线选择。据美国肝病研究学会2023年发布的慢性乙型肝炎管理指南，恩替卡韦与替诺福韦酯在5年治疗中耐药发生率均低于1%，而拉米夫定5年耐药率可超过60%。

3、关注与强直性脊柱炎治疗的相互作用：部分抗病毒药与非甾体抗炎药或生物制剂联用时，需监测肾功能和血磷。替诺福韦酯长期使用可能影响肾小管功能，若强直性脊柱炎患者已存在肾功能减退，可考虑恩替卡韦或丙酚替诺福韦。

4、动态调整而非终身固定：抗病毒治疗期间每3至6个月复查乙肝病毒脱氧核糖核酸和肝功能。若强直性脊柱炎病情稳定且免疫抑制强度降低，是否停用抗病毒药需由专科医生根据乙肝病毒状态决定，不可自行停药。

需要避免的2个误区

• 自行选用拉米夫定：该药耐药率高，不推荐作为强直性脊柱炎合并乙肝的首选。
• 只治强直性脊柱炎而忽略乙肝：免疫抑制治疗前未筛查乙肝，可能导致严重肝炎发作。

强直性脊柱炎合并乙肝的抗病毒药选择，核心是依据乙肝病毒复制状态和免疫抑制强度，由多学科团队确定高耐药屏障药物，并定期监测病毒与肝功能。

常见问题

是。所有准备使用免疫抑制剂或生物制剂的患者，治疗前均应筛查乙肝表面抗原、核心抗体和病毒脱氧核糖核酸，以避免乙肝再激活。

两者均属一线选择。若肾功能正常，替诺福韦酯抗病毒强；若存在肾功能减退或骨质疏松风险，恩替卡韦或丙酚替诺福韦更合适，需医生个体化判断。

通常需长期服用，具体疗程取决于乙肝病毒状态和免疫抑制方案。一般至少持续至免疫抑制治疗结束后6至12个月，停药须经专科医生评估。

多数情况下可以，但需监测肝肾功能和病毒载量。部分生物制剂与抗病毒药联用安全，具体方案由风湿免疫科和感染科共同决定。

参考资料

[1] 中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）. 中华肝脏病杂志.

[2] 美国肝病研究学会. 慢性乙型肝炎管理指南（2023年）.

[3] 中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2019年版）. 中华医学会感染病学分会.

[4] 中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱炎诊断及治疗指南. 中华风湿病学杂志.