黄疸是怎么引起的

黄疸是胆红素代谢异常导致血清胆红素水平升高，进而引起皮肤、巩膜和黏膜黄染的临床体征。其根本原因在于胆红素生成过多、肝细胞摄取与结合能力下降、胆红素排泄障碍或胆道梗阻，任一环节出现问题均可引发黄疸。

胆红素生成过多：

1、红细胞破坏增加：当体内红细胞被大量破坏时，血红蛋白释放的血红素经代谢转化为胆红素的速度超过肝脏处理能力。成人每日生成胆红素约250至350毫克，其中约80%来源于衰老红细胞。溶血性贫血、输血反应、疟疾等可导致红细胞破坏增多，使血清非结合胆红素升高。根据《内科学》第9版教材数据，溶血性黄疸时血清总胆红素通常低于85微摩尔每升，非结合胆红素占比超过80%。

2、无效造血：骨髓内红细胞前体在成熟前被破坏，同样增加胆红素来源，常见于巨幼细胞性贫血和骨髓增生异常综合征。

肝细胞摄取与结合功能障碍：

3、肝细胞摄取减少：某些药物或先天性疾病可竞争性抑制肝细胞膜上的有机阴离子转运蛋白，减少非结合胆红素进入肝细胞。例如利福平可干扰摄取过程。

4、肝细胞结合能力下降：肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶活性降低或缺乏，使非结合胆红素无法转化为结合胆红素。吉尔伯特综合征患者该酶活性约为正常人的30%，据《中华肝脏病杂志》2020年综述，该病在人群中的发生率约为3%至7%。新生儿生理性黄疸也与此酶发育不成熟有关。

5、肝细胞排泄障碍：结合胆红素形成后需通过毛细胆管膜上的多药耐药相关蛋白2排入胆汁。该转运体功能缺陷可导致结合胆红素反流入血，见于杜宾-约翰逊综合征和 rotor 综合征。

胆道梗阻：

6、肝内胆汁淤积：肝内小胆管或毛细胆管因炎症、药物、妊娠等因素发生排泄障碍，结合胆红素无法顺利排入肠道。原发性胆汁性胆管炎患者中，约90%以上出现血清碱性磷酸酶升高，据美国肝病研究学会2018年指南，该病女性与男性发病比例约为9比1。

7、肝外胆道梗阻：胆总管结石、胰头癌、胆管癌等可机械性阻塞胆道，使结合胆红素逆流入血。血清总胆红素可超过171微摩尔每升，结合胆红素占比大于50%，同时伴有碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶显著升高。

操作步骤：

8、判断黄疸类型需结合病史、体格检查和实验室检查。首先检测血清总胆红素、结合胆红素和非结合胆红素比例。其次进行尿常规检查，尿胆红素阳性提示结合胆红素升高，尿胆原减少或缺如提示胆道梗阻。然后行腹部超声检查，可发现胆管扩张或结石。必要时行磁共振胰胆管成像或内镜逆行胰胆管造影明确梗阻部位。

第一手案例：

9、一名52岁男性因皮肤黄染伴陶土样大便就诊，血清总胆红素为220微摩尔每升，结合胆红素为180微摩尔每升，腹部超声显示肝内外胆管扩张，最终诊断为胰头癌压迫胆总管下端。该案例提示结合胆红素升高伴胆管扩张需警惕恶性梗阻。

黄疸的识别需区分非结合胆红素升高为主、结合胆红素升高为主及混合型三种模式。非结合胆红素升高多见于溶血和吉尔伯特综合征；结合胆红素升高多见于胆道梗阻和肝内胆汁淤积；混合型多见于肝细胞性黄疸如病毒性肝炎和肝硬化。血清总胆红素超过34.2微摩尔每升时肉眼可见黄染，超过171微摩尔每升提示病情较重。新生儿黄疸需与生理性黄疸鉴别，出生后24小时内出现或足月儿超过2周未消退需及时就医。

常见问题

否。生理性新生儿黄疸和轻度吉尔伯特综合征通常无需住院，但血清总胆红素超过171微摩尔每升或伴有意识改变、腹痛、发热时需住院评估。

血清总胆红素超过34.2微摩尔每升时，巩膜和皮肤通常可见黄染。低于该水平称为隐性黄疸，需实验室检查才能发现。

溶血性黄疸大便颜色加深，因胆红素排入肠道增多。梗阻性黄疸大便颜色变浅甚至呈陶土样，因胆红素无法进入肠道。

否。多数母乳性黄疸无需停母乳，但若血清总胆红素超过相应日龄光疗阈值，需在医生指导下暂停母乳24至48小时并配合光疗。

否。吉尔伯特综合征为良性遗传性疾病，肝组织学正常，不会进展为肝硬化或肝衰竭，但需避免饥饿、感染和过度劳累。

参考资料

[1] 葛均波， 徐克成. 内科学[M]. 9版. 北京： 人民卫生出版社， 2018.

[2] 中华医学会肝病学分会. 胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识（2020年）[J]. 中华肝脏病杂志， 2020， 28(12)： 985-994.

[3] European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines： management of cholestatic liver diseases[J]. Journal of Hepatology， 2018， 69(2)： 394-420.

[4] 王吉耀. 实用内科学[M]. 16版. 北京： 人民卫生出版社， 2022.