如何撰写脑动脉硬化的报告

脑动脉硬化报告的核心是客观描述血管壁钙化、管腔狭窄及脑实质缺血改变，并给出规范化诊断意见。报告需包含影像描述、病变部位、狭窄程度分级及临床建议四部分，不直接下临床诊断。

影像报告的基本构成

1、检查信息：记录检查方法（头颅CT、磁共振血管成像或数字减影血管造影）、扫描参数及对比剂使用情况。

2、血管描述：逐段描述颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉及椎基底动脉的管壁钙化、管腔狭窄或闭塞。

3、脑实质改变：记录有无腔隙性脑梗死、脑白质高信号、脑萎缩等继发改变，采用Fazekas量表分级脑白质病变。

4、诊断意见：按狭窄程度分级书写，轻度为管腔狭窄小于50%，中度为50%至69%，重度为70%至99%，闭塞为100%。

狭窄程度评估标准

1、轻度狭窄：管腔直径减少低于50%，通常无血流动力学意义，报告注明“轻度狭窄，建议控制危险因素”。

2、中度狭窄：管腔直径减少50%至69%，需结合临床症状评估，报告注明“中度狭窄，建议定期随访”。

3、重度狭窄：管腔直径减少70%至99%，报告注明“重度狭窄，建议神经内科或介入科会诊”。

4、闭塞：管腔完全中断，报告注明“血管闭塞，建议进一步评估侧支循环”。

证据与数据支持

一项纳入2019年至2021年共3247例缺血性脑卒中患者的中国多中心研究显示，颅内动脉狭窄发生率约为46.6%，其中大脑中动脉最常受累，数据来源于《中华神经科杂志》2022年发表的脑血管病影像学调查报告。该研究同时指出，采用磁共振血管成像评估颅内动脉狭窄的敏感度为87.3%，特异度为92.1%。中国卒中学会2021年发布的《缺血性脑卒中血管内治疗影像评估指南》建议，对症状性颅内动脉重度狭窄患者应进行高分辨率磁共振管壁成像，以区分动脉粥样硬化斑块与血管炎性改变。

报告书写注意事项

1、部位命名规范：使用标准血管分段，如大脑中动脉M1段、M2段，基底动脉近段、中段、远段。

2、避免模糊表述：不使用“血管条件差”“动脉硬化明显”等非量化描述，改为具体狭窄百分比或分级。

3、鉴别诊断提示：对年轻患者或病变不典型者，报告注明“需鉴别烟雾病、动脉夹层或血管炎”。

4、随访建议：对中度以上狭窄，报告注明“建议6至12个月复查血管影像”。

常见误区

1、混淆动脉硬化与动脉粥样硬化：前者为弥漫性管壁增厚，后者为局灶性斑块，报告应区分描述。

2、忽略脑灌注信息：对重度狭窄，建议补充CT灌注或磁共振灌注成像，评估脑血流储备。

3、过度诊断：无临床症状的轻度钙化不应直接诊断为脑动脉硬化症，应描述为“动脉粥样硬化改变”。

脑动脉硬化报告需量化狭窄程度、规范血管命名、结合脑实质改变，并给出分级随访建议。报告结论应客观陈述影像所见，临床诊断由接诊医师综合判断。

常见问题

否。影像报告仅描述血管壁钙化、狭窄等改变，脑动脉硬化症诊断需结合临床症状、体征及危险因素综合判断。

否。中度狭窄指管腔减少50%至69%，通常先控制血压、血脂、血糖，并定期复查，仅症状性重度狭窄才考虑介入评估。

数字减影血管造影是诊断金标准，但属有创检查。磁共振血管成像无创，敏感度约87.3%，常用于筛查和随访。

Fazekas 2级表示脑白质病变中度，提示小血管缺血性改变，需控制血管危险因素，通常不直接危及生命。

轻度狭窄者每12个月复查一次；中度狭窄者每6至12个月复查；重度狭窄或闭塞者遵神经内科医师建议复查。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国脑血管病影像应用指南2019. 中华神经科杂志, 2019.

[2] 中国卒中学会. 缺血性脑卒中血管内治疗影像评估指南2021. 中国卒中杂志, 2021.

[3] 国家卫生健康委员会. 脑卒中防治指导规范2021年版. 人民卫生出版社, 2021.

[4] 中华神经科杂志. 中国颅内动脉狭窄影像学调查. 2022.