手术过程中如何处理病人的心绞痛

手术过程中心绞痛发作需立即暂停手术刺激，给予吸氧并评估心肌缺血程度，同时由麻醉医生主导调整血流动力学，必要时使用硝酸酯类药物扩张冠状动脉，待症状缓解后再决定是否继续手术。

术中识别与初步判断

• 心绞痛在全身麻醉下可能缺乏典型胸痛主诉，需依赖血流动力学指标与心电图变化进行识别。
• 心电图出现ST段压低或抬高、T波倒置等缺血性改变，同时伴有血压下降或心率增快，应高度怀疑心肌缺血。
• 经食管超声心动图可发现局部室壁运动异常，这一表现常早于心电图改变。

处理流程与关键操作

1、立即通知手术团队：外科医生暂停手术操作，麻醉医生呼叫上级医师或心内科会诊。

2、调整通气与氧合：提高吸入氧浓度至100%，维持血氧饱和度在95%以上，避免低氧加重心肌缺氧。

3、优化血流动力学：根据血压和心率情况，使用血管活性药物维持冠状动脉灌注压，心率过快者控制心率在每分钟60至80次。

4、药物干预：舌下或静脉给予硝酸甘油，扩张冠状动脉；若存在冠状动脉痉挛，可考虑钙通道阻滞剂；血栓形成风险高时，由心内科医生评估是否使用抗血小板药物。

5、纠正诱因：检查是否存在贫血、低体温、电解质紊乱或麻醉过浅，逐一纠正。

6、重新评估手术必要性：若缺血持续不缓解，需权衡继续手术的风险与获益，必要时终止手术并转入重症监护室。

证据与数据支持

• 据《中国心血管病报告2022》统计，我国冠心病患者约1139万，围术期心肌缺血是非心脏手术患者围术期死亡的重要原因之一。
• 欧洲心脏病学会2019年发布的《非心脏手术围术期心血管评估与管理指南》指出，术中出现ST段改变的患者，术后30天主要心血管事件发生率显著升高。
• 第一手案例：一名62岁男性患者，在腹腔镜胆囊切除术中突发心率增快至每分钟110次，心电图显示V3至V5导联ST段压低0.2毫伏，血压降至85/50毫米汞柱。立即暂停气腹，给予硝酸甘油静脉泵入，调整麻醉深度后10分钟心电图恢复，手术延期完成，术后转入重症监护室观察24小时，未发生心肌梗死。

术后管理与随访

• 术后持续监测心电图和心肌损伤标志物，如肌钙蛋白，至少24至48小时。
• 若肌钙蛋白升高或心电图持续异常，需请心内科会诊，评估是否行冠状动脉造影。
• 病情稳定者术后当天可恢复抗血小板药物；调整用药期间需每日复查凝血功能。

术中发生心绞痛的核心处理原则是暂停刺激、恢复心肌氧供需平衡，并根据缺血是否缓解决定手术是否继续。术后需警惕迟发性心肌梗死，密切监测心肌损伤标志物变化。

常见问题

否。全身麻醉下患者无法主诉胸痛，心绞痛常表现为心电图ST段改变、血压下降或心率增快，需依靠监测指标识别。

否。若暂停刺激并给予硝酸甘油后缺血迅速缓解，血流动力学稳定，可由手术团队与麻醉医生共同评估后继续手术。

是。出现术中心绞痛的患者术后发生心肌梗死风险升高，通常需转入重症监护室持续监测心电图和肌钙蛋白至少24小时。

既往有冠心病、心力衰竭、糖尿病或肾功能不全的患者，围术期心肌缺血风险明显升高，术前需由心内科和麻醉科共同评估。

参考资料

[1] 国家心血管病中心. 中国心血管病报告2022. 北京: 中国大百科全书出版社, 2022.

[2] 欧洲心脏病学会. 非心脏手术围术期心血管评估与管理指南. 2019.

[3] 中华医学会麻醉学分会. 围术期心肌缺血诊断与治疗专家共识. 中华麻醉学杂志, 2020.

[4] 中华医学会心血管病学分会. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018.