社区为何会定期上门检查糖尿病

社区定期上门检查糖尿病，目的在于通过主动筛查与随访管理，尽早发现血糖异常人群，并督促已确诊者规范监测与复诊，从而降低并发症风险。该做法属于国家基本公共卫生服务项目中的慢性病健康管理内容。

社区上门检查糖尿病的具体作用

1、早期发现无症状患者：2型糖尿病起病隐匿，部分患者在确诊前已存在血糖升高多年。社区入户测量空腹血糖或随机血糖，可发现未就诊的血糖异常者，并建议其到上级医院做口服葡萄糖耐量试验确诊。国家卫生健康委员会发布的《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，基层医疗卫生机构对辖区内35岁及以上常住居民中的2型糖尿病患者进行健康管理，每年提供至少4次面对面随访。

2、提高治疗依从性：已确诊患者中，部分人因症状不明显而自行停药或减少监测频率。社区医务人员上门可核对服药情况、测量血糖与血压、检查足背动脉搏动和足部皮肤，并记录在健康档案中。根据中国疾病预防控制中心2020年发布的数据，纳入基层规范化管理的糖尿病患者血糖控制率约为50%至60%，高于未管理人群。

3、筛查并发症风险：糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变和糖尿病足早期常无明显症状。社区随访时会询问有无视力模糊、下肢麻木、泡沫尿等表现，并建议每年进行尿微量白蛋白、眼底检查和足部感觉检查。对于血压超过140/90毫米汞柱或低密度脂蛋白胆固醇偏高者，会建议转诊至专科调整治疗方案。

4、开展健康教育：社区医务人员会讲解饮食控制、运动方式和血糖监测频率。病情稳定者通常每周监测1至2次空腹血糖和餐后2小时血糖；调整用药期间需增加监测次数，具体频率由接诊医生确定。同时会提醒患者每3个月检测一次糖化血红蛋白，该指标反映近2至3个月的平均血糖水平。

5、建立健康档案与转诊通道：每次上门检查结果录入居民电子健康档案，形成连续记录。若发现空腹血糖持续高于7.0毫摩尔每升或随机血糖高于11.1毫摩尔每升，社区会建议转诊至内分泌科进一步评估。对于出现酮症酸中毒迹象如恶心、呕吐、呼吸深快者，需立即转急诊处理。

社区上门检查不能替代医院内的系统诊疗，血糖控制方案仍需由内分泌科医生制定。患者应保留每次检查记录，复诊时提供给专科医生参考。若上门测量结果与自我监测差异较大，应以静脉血生化检测为准。

常见问题

是。国家基本公共卫生服务项目中的糖尿病患者健康管理为免费服务，包括血糖测量、随访评估和健康指导，不向居民收取费用。

否。社区快速血糖检测仅用于筛查，确诊需在医疗机构进行静脉血浆葡萄糖检测或口服葡萄糖耐量试验，由医生依据诊断标准判断。

已纳入管理的2型糖尿病患者每年至少接受4次面对面随访，病情不稳定者需增加随访次数，具体间隔由社区医生根据血糖控制情况安排。

通常包括空腹血糖或随机血糖测量、血压测量、足背动脉搏动检查、足部皮肤检查、用药情况核对、饮食运动指导及健康档案记录。

社区医生会建议尽快到内分泌科就诊，进行静脉血糖、糖化血红蛋白等检查，由专科医生判断是否达到糖尿病诊断标准并制定管理方案。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 国家基本公共卫生服务规范（第三版）. 2017.

[2] 中国疾病预防控制中心. 中国慢性病及危险因素监测报告. 2020.

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[4] 国家基本公共卫生服务项目基层高血压和糖尿病管理规范. 人民卫生出版社.