乳腺癌根治术

乳腺癌根治术是切除全部乳腺组织、胸大肌、胸小肌及腋窝淋巴结群的手术方式，主要用于局部晚期乳腺癌或特定分期患者的治疗。该术式切除范围广，术后胸壁塌陷明显，需结合病理分期与分子分型综合评估后续治疗需求。

手术切除范围与适应证

1、切除范围：包括患侧全部乳腺组织、覆盖肿瘤表面的皮肤、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。部分情况下还需切除胸长神经、胸背神经及肩胛下血管周围淋巴结。

2、适用条件：主要适用于肿瘤侵犯胸大肌或胸小肌的局部晚期乳腺癌，以及腋窝淋巴结广泛融合固定的病例。临床分期为ⅢA至ⅢC期的部分患者可能符合手术指征。

3、禁忌条件：存在远处转移、严重心肺功能障碍无法耐受手术、或肿瘤已侵犯纵隔大血管的患者不宜接受该术式。

术后并发症与功能影响

1、上肢淋巴水肿：腋窝淋巴结清扫范围较大时，约20%至30%的患者在术后数月至数年内出现患侧上肢肿胀，需长期进行康复训练与压力治疗。

2、肩关节活动受限：胸大肌与胸小肌切除后，肩关节内收、前屈功能受到明显影响，术后需在康复治疗师指导下进行渐进式功能锻炼。

3、胸壁外观改变：全乳及胸壁肌肉切除后，患侧胸壁呈明显凹陷，多数患者需通过佩戴义乳或后期行乳房重建术改善外观。

与其他术式的比较

1、改良根治术：保留胸大肌或同时保留胸大肌与胸小肌，切除范围小于根治术，术后上肢功能保留更好，目前临床更为常用。

2、保乳手术：仅切除肿瘤及周围安全边界，术后辅以放射治疗，适用于肿瘤较小且单发、切缘阴性的早期患者，美容效果优于根治术。

3、前哨淋巴结活检：对于临床腋窝淋巴结阴性的患者，可先行前哨淋巴结活检，若结果为阴性则避免腋窝清扫，减少淋巴水肿风险。

循证依据

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》指出，乳腺癌根治术的适应证已随综合治疗理念的普及而逐步收窄，当前更多用于局部晚期或复发风险极高的病例。一项纳入中国多中心乳腺癌登记数据库的研究显示，2010年至2017年间，根治术在全部乳腺癌手术中的占比由约15%下降至不足5%，改良根治术与保乳手术成为主流术式。

术后辅助治疗原则

1、化疗：根据病理分期与分子分型决定是否行辅助化疗，激素受体阴性、人表皮生长因子受体2阳性或淋巴结阳性的患者通常需要化疗。

2、放疗：胸壁及区域淋巴结放疗可降低局部复发风险，对于肿瘤直径大于5厘米或腋窝淋巴结转移数量超过4枚的患者，术后放疗具有明确获益。

3、内分泌治疗：激素受体阳性的患者需接受内分泌治疗，治疗时长通常为5至10年，具体方案由专科医师根据绝经状态与复发风险制定。

4、靶向治疗：人表皮生长因子受体2阳性的患者可接受抗人表皮生长因子受体2靶向治疗，治疗周期一般为1年。

乳腺癌根治术切除范围广泛，术后上肢功能与外观影响明显，当前临床适应证已明显收窄。符合保乳条件或改良根治术指征的患者，应优先考虑创伤更小的术式。

常见问题

根治术切除胸大肌和胸小肌，改良根治术保留胸大肌或同时保留两块肌肉，后者上肢功能与外观保留更好，目前临床更常用。

不一定。约20%至30%的患者出现上肢淋巴水肿，与腋窝清扫范围、术后放疗及个体淋巴回流代偿能力有关，并非全部患者都会发生。

可以。乳房重建可在根治术同期或术后择期进行，需评估胸壁组织条件、放疗计划及患者全身状况，由整形外科与乳腺外科共同制定方案。

用得不多了。随着综合治疗理念普及，根治术占比已由约15%下降至不足5%，当前更多用于局部晚期或特定高危病例。

部分患者需要。肿瘤直径大于5厘米或腋窝淋巴结转移超过4枚者，术后胸壁及区域淋巴结放疗可降低局部复发风险。

参考资料

[1] 中国抗癌协会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）. 中国癌症杂志, 2021.

[2] 国家卫生健康委员会. 乳腺癌诊疗指南（2022年版）. 2022.

[3] 中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南（2023年版）. 2023.

[4] 中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国乳腺癌外科治疗专家共识（2022版）. 中华外科杂志, 2022.