急性缺血性脑卒中药物治疗

急性缺血性脑卒中药物治疗的核心目标是尽早开通闭塞血管、恢复脑血流灌注并防止复发。静脉溶栓时间窗内（发病4.5小时内）是药物治疗的关键窗口，超过该时间窗需根据影像学评估决定是否行血管内治疗或保守药物治疗。

1、静脉溶栓治疗：发病4.5小时内且无禁忌证者，可考虑静脉注射阿替普酶；发病6小时内部分患者可考虑替奈普酶。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023指出，静脉溶栓每治疗100例患者约可减少10例死亡或残疾。溶栓前需完成头颅CT排除出血，并严格控制血压低于185/110毫米汞柱。

2、抗血小板治疗：未接受溶栓者应在发病48小时内启动抗血小板治疗。阿司匹林单药为常用方案，剂量范围为每日100至300毫克，急性期后可调整为每日75至100毫克维持。轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作患者，可考虑短期双联抗血小板治疗，疗程一般为21天。

3、抗凝治疗：心源性栓塞所致急性缺血性脑卒中患者，一般不推荐在急性期立即启动抗凝。多数情况下在发病后4至14天，根据梗死面积和出血转化风险个体化启动抗凝治疗。非心源性栓塞患者不推荐常规早期抗凝。

4、降脂稳定斑块：缺血性脑卒中患者应尽早启动他汀类药物治疗。中国缺血性脑卒中二级预防指南推荐，低密度脂蛋白胆固醇目标值应降至1.8毫摩尔每升以下或较基线下降50%以上。他汀类药物除降脂外，还具有稳定斑块、抗炎等作用。

5、血压管理：急性期血压管理需平衡脑灌注与出血风险。拟行静脉溶栓者血压需控制在185/110毫米汞柱以下；未溶栓者除非血压超过220/120毫米汞柱，一般不急于降压。病情稳定后，应在数天内逐步启动降压治疗。

6、血糖管理：急性期高血糖与预后不良相关。血糖持续高于10毫摩尔每升时，可考虑胰岛素治疗，目标血糖范围为7.8至10毫摩尔每升。需注意避免低血糖发生。

7、神经保护与康复：目前尚无经大型临床试验证实具有明确神经保护作用的药物。早期康复介入对功能恢复具有重要意义，药物治疗应与康复治疗同步进行。

一项发表于2021年基于中国卒中登记研究的数据显示，中国急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓率约为5.6%，远低于发达国家水平，提示治疗可及性仍需提升。

急性缺血性脑卒中药物治疗需在时间窗内尽早决策，溶栓、抗血小板、抗凝、降脂及血压血糖管理需个体化实施。患者出现突发偏瘫、言语不清等症状时，应立即就医，避免延误治疗时机。

常见问题

是4.5小时。发病4.5小时内且无禁忌证者可考虑静脉溶栓，部分患者经影像学评估后时间窗可延长至6小时，需由专科医生判断。

否。抗凝治疗主要适用于心源性栓塞患者，且通常在发病后4至14天启动。非心源性栓塞患者不推荐常规早期抗凝。

应降至1.8毫摩尔每升以下或较基线下降50%以上。他汀类药物是主要治疗手段，需尽早启动并长期维持。

否。未溶栓者除非血压超过220/120毫米汞柱，一般不急于降压。拟溶栓者需控制在185/110毫米汞柱以下，需个体化处理。

目标血糖范围为7.8至10毫摩尔每升。血糖持续高于10毫摩尔每升时可考虑胰岛素治疗，同时需避免低血糖。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023. 中华神经科杂志, 2023.

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国缺血性脑卒中二级预防指南2022. 中华神经科杂志, 2022.

[3] 国家卫生健康委员会. 中国卒中中心建设与管理指导原则. 2018.

[4] 中国卒中学会. 中国卒中报告2021. 中国卒中杂志, 2021.