糖尿病合并慢性肾病时，降压药物首选哪种

糖尿病合并慢性肾病时，降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。这两类药物在降低血压的同时，能减少尿蛋白排泄，延缓肾功能下降速度，是国内外指南一致推荐的一线选择。具体选用哪一种，需结合患者肾功能分期、血钾水平及耐受情况，由医生综合判断后决定。

为什么这类药物是首选

1、降低尿蛋白：糖尿病肾病早期表现为微量白蛋白尿，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂能降低肾小球内压力，减少蛋白滤过，从而延缓肾小球硬化进程。

2、延缓肾功能下降：多项随机对照试验证实，此类药物可使糖尿病肾病患者肾小球滤过率下降速度减慢，进入终末期肾病的风险降低。

3、心血管保护：糖尿病患者本身心血管风险高，此类药物在降压之外还能改善心肌重构，降低心血管事件发生率。

4、指南推荐：2021年中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病肾脏病防治指南》明确指出，糖尿病合并慢性肾病患者，无论尿蛋白水平如何，均应优先选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

使用中需要关注的问题

1、血钾监测：此类药物可能引起血钾升高，用药初期及调整剂量后1至2周需复查血钾和肌酐。

2、肌酐变化：用药后肌酐较基线上升不超过30%时，通常无需停药，但需密切随访；若上升超过30%，需排查是否存在肾动脉狭窄等诱因。

3、联合用药：若单药血压不达标，可联合钙通道阻滞剂或利尿剂，但不建议血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联用。

4、禁忌情况：双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症未纠正者禁用此类药物。

5、剂量调整：应从低剂量起始，根据血压和肾功能逐步调整，避免降压过快导致肾灌注不足。

其他常用降压药物的定位

1、钙通道阻滞剂：适用于不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂者，或需联合降压时使用。

2、利尿剂：容量负荷过重时可加用，但需注意电解质紊乱和血糖影响。

3、β受体阻滞剂：合并冠心病或心力衰竭时可选用，单独用于糖尿病肾病降压的证据有限。

4、α受体阻滞剂：通常作为联合方案的辅助用药。

糖尿病合并慢性肾病患者的血压控制目标一般为130/80毫米汞柱以下，具体目标需个体化。血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在降压的同时具有肾脏保护作用，是起始治疗的首选。用药期间需定期监测血钾、肌酐和尿蛋白，根据结果调整方案。

常见问题

是130/80毫米汞柱以下。若患者耐受良好且尿蛋白明显，部分指南建议可进一步降至120/80毫米汞柱以下，但需避免低血压和肾灌注不足。

否。两者联合使用会增加高钾血症和急性肾损伤风险，指南不推荐联合使用，只能选择其中一种。

否。肌酐较基线上升不超过30%时通常无需停药，但需在1至2周内复查。若上升超过30%，需就医排查原因并调整方案。

是。钙通道阻滞剂可用于不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂者，或作为联合降压方案的组成部分。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2018年修订版）. 中国心血管杂志, 2019.

[3] 国家卫生健康委员会. 国家基层糖尿病防治管理指南（2022）. 人民卫生出版社, 2022.

[4] 中华医学会肾脏病学分会. 糖尿病肾病诊断与治疗专家共识. 中华肾脏病杂志, 2021.