老年人患膀胱癌应该如何治疗

老年人膀胱癌的治疗方案需依据肿瘤分期、病理分级及身体机能状态综合制定。非肌层浸润性膀胱癌以经尿道膀胱肿瘤电切术联合术后膀胱灌注治疗为主；肌层浸润性膀胱癌需评估根治性膀胱切除术或保留膀胱的综合治疗；转移性膀胱癌以全身系统治疗为核心。

膀胱癌分期决定治疗方向

1、非肌层浸润性膀胱癌：肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，未侵犯肌层。经尿道膀胱肿瘤电切术是标准治疗方式，术后根据复发风险分层决定膀胱灌注化疗或卡介苗灌注。低危患者术后即刻灌注一次即可，中危患者需维持灌注，高危患者推荐卡介苗灌注维持至少一年。

2、肌层浸润性膀胱癌：肿瘤侵犯肌层。根治性膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫是主要治疗手段，适用于能耐受手术的患者。对于不能耐受手术或拒绝手术者，可采用保留膀胱的综合治疗方案，包括最大限度经尿道膀胱肿瘤电切术联合放化疗。

3、转移性膀胱癌：肿瘤已扩散至远处器官。以铂类为基础的联合化疗是一线方案，免疫检查点抑制剂可用于铂类不耐受或治疗后进展的患者。根据中国临床肿瘤学会2023年发布的膀胱癌诊疗指南，转移性膀胱癌患者的中位生存期在含铂化疗方案下约为14至15个月。

老年患者需特殊评估

1、体能状态评估：采用美国东部肿瘤协作组评分标准，评分0至1分者可耐受标准治疗，评分2分者需调整方案强度，评分3分及以上者以姑息支持治疗为主。

2、合并症管理：老年患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病。根治性膀胱切除术术前需由心内科、麻醉科、重症医学科等多学科团队共同评估手术风险。根据《中华泌尿外科杂志》2022年刊载的多中心研究数据，70岁以上患者行根治性膀胱切除术的围手术期并发症发生率为32%至45%。

3、肾功能评估：铂类化疗药物经肾脏排泄，老年患者肾小球滤过率下降时需调整剂量或更换方案。顺铂不适用于肾小球滤过率低于60毫升每分钟的患者，可考虑卡铂替代。

4、营养与康复：根治性膀胱切除术后需进行尿流改道，老年患者术后营养支持及康复训练对恢复生活质量至关重要。术前营养风险筛查评分3分及以上者，建议术前给予营养支持。

治疗方案选择的核心原则

1、分期优先原则：治疗方案首先取决于肿瘤是否侵犯肌层。非肌层浸润性与肌层浸润性膀胱癌的治疗策略截然不同，准确分期是制定方案的前提。

2、个体化原则：同一分期下，不同体能状态、合并症、器官功能的老年患者治疗方案存在差异。病情稳定者可按标准方案执行；调整用药期间需增加评估频率。

3、多学科协作原则：泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科共同参与制定治疗方案，尤其对肌层浸润性膀胱癌患者。

4、功能保护原则：对高龄、体弱患者，在控制肿瘤的同时需关注排尿功能、性功能及生活质量的保护。

膀胱癌治疗需根据肿瘤侵犯深度和患者体能状态分层决策，非肌层浸润性以电切联合灌注为主，肌层浸润性以根治性手术或综合治疗为主，转移性以系统治疗为主。老年患者治疗前需完成体能、合并症及肾功能综合评估。

常见问题

取决于分期。非肌层浸润性膀胱癌可仅行经尿道膀胱肿瘤电切术，无需切除膀胱。肌层浸润性膀胱癌若不能耐受根治性手术，可选择保留膀胱的综合治疗。

根据复发风险分层决定。低危患者术后即刻灌注一次；中危患者维持灌注一年；高危患者卡介苗灌注维持至少一年，部分需延长至三年。

需个体化评估。体能状态评分0至1分者可耐受含铂方案；评分2分者需减量或更换方案；肾小球滤过率低于60毫升每分钟者避免使用顺铂。

需要。根治性膀胱切除术后前两年每3至6个月复查一次，第三至五年每6至12个月复查一次，五年后每年复查一次，包括影像学及血液学检查。

保证充足热量和蛋白质摄入，维持体重稳定。根治性膀胱切除术前存在营养风险者需术前营养支持。避免刺激性食物，保持每日饮水量1500至2000毫升。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 膀胱癌诊疗指南. 2023

[2] 中华医学会泌尿外科学分会. 膀胱癌诊断治疗指南. 2022

[3] 中华泌尿外科杂志. 老年膀胱癌患者根治性膀胱切除术围手术期并发症多中心研究. 2022

[4] 国家卫生健康委员会. 膀胱癌诊疗规范. 2022