治心衰的药物有什么

心力衰竭的药物治疗以改善预后为核心目标，目前循证医学证实可降低住院率和死亡风险的基石药物包括四类：肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。

心衰治疗药物的四大基石

1、肾素-血管紧张素系统抑制剂：包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂三类。该类药物的作用机制为抑制过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减轻心脏后负荷，延缓心室重构。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂同时具有抑制脑啡肽酶的作用，可升高利钠肽水平，进一步改善血流动力学。

2、β受体阻滞剂：常用药物包括美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛。此类药物通过阻断交感神经系统的过度激活，降低心率，减少心肌耗氧量，长期使用可逆转心室重构。起始剂量需从小剂量开始，根据患者耐受情况逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量。

3、醛固酮受体拮抗剂：代表药物为螺内酯和依普利酮。醛固酮受体拮抗剂可抑制醛固酮介导的心肌纤维化和水钠潴留，降低心血管死亡风险。使用期间需监测血钾和肾功能，血钾高于5.0毫摩尔每升或肾功能明显受损时需谨慎使用。

4、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂：代表药物为达格列净和恩格列净。该类药物最初用于2型糖尿病治疗，后续大型临床试验证实其可显著降低射血分数降低型心衰患者的心血管死亡和心衰住院风险，且该获益不依赖于是否合并糖尿病。

其他辅助药物

• 利尿剂：包括呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等，主要用于缓解液体潴留症状，改善呼吸困难和外周水肿，但不改善长期预后。
• 地高辛：适用于合并快速心室率心房颤动的心衰患者，或经规范治疗后仍有症状的射血分数降低型心衰患者，可减少住院次数，但对死亡率无明确改善。
• 伊伐布雷定：适用于窦性心律、心率不低于70次每分钟且经β受体阻滞剂达最大耐受剂量后仍有症状的患者。

循证依据

一项发表于《新英格兰医学杂志》的DAPA-HF试验（2019年）纳入4744例射血分数降低型心衰患者，结果显示达格列净组主要复合终点事件风险较安慰剂组降低26%。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂作为射血分数降低型心衰的基础治疗方案。2021年欧洲心脏病学会心衰指南进一步将钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂纳入核心治疗推荐。

用药原则

心衰药物治疗需遵循个体化原则，根据患者心功能分级、合并症、血压、心率、肾功能和电解质水平综合制定方案。射血分数降低型心衰患者应优先启动四联基石药物；射血分数保留型心衰患者的药物选择目前证据相对有限，以利尿剂缓解症状和控制合并症为主。所有药物均需在医师指导下使用，定期随访调整剂量。

心衰药物以四类基石药物为核心，联合利尿剂等辅助用药，需根据心功能状态和合并症个体化选择并动态调整。

常见问题

是。射血分数降低型心衰患者若无禁忌证，应尽早启动四类基石药物联合治疗，可显著降低住院和死亡风险。

否。利尿剂主要缓解液体潴留症状，改善生活质量，但未证实可降低死亡率，需与改善预后的药物联合使用。

否。该类药物对合并或不合并糖尿病的心衰患者均有获益，其心脏保护作用独立于降糖效应。

是。多数心衰药物需从低剂量起始，根据血压、心率、肾功能和电解质逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018.

[2] McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. New England Journal of Medicine, 2019.

[3] McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2021.

[4] 国家卫生健康委员会. 心力衰竭分级诊疗技术方案. 2019.