老年高血压危象怎么诊断

老年高血压危象的诊断核心依据是血压急剧升高并伴随急性靶器官损害。单纯血压数值高不能诊断高血压危象，必须同时存在心、脑、肾、视网膜等器官的急性功能受损证据，且排除其他原因所致。

诊断要点

1、血压阈值：老年高血压危象通常指收缩压超过180毫米汞柱和/或舒张压超过120毫米汞柱。但需注意，部分老年患者基础血压偏低，血压未达上述数值时也可能出现危象表现，诊断需结合临床。

2、靶器官损害评估：高血压危象分为高血压急症与高血压亚急症。高血压急症要求存在急性靶器官损害，如高血压脑病、急性心肌梗死、急性左心衰竭、主动脉夹层、急性肾损伤、视网膜出血或视乳头水肿。高血压亚急症则无急性靶器官损害。

3、神经系统检查：高血压脑病表现为剧烈头痛、恶心呕吐、意识模糊、抽搐甚至昏迷。需与脑卒中鉴别，头颅计算机断层扫描或磁共振成像可协助判断。

4、心血管系统评估：急性左心衰竭出现呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿啰音；急性心肌梗死表现为胸痛、心电图动态改变及心肌损伤标志物升高；主动脉夹层表现为撕裂样胸背痛、双侧血压不对称。

5、肾脏与视网膜检查：急性肾损伤表现为少尿、血肌酐快速升高。眼底检查可见视网膜出血、渗出或视乳头水肿，为高血压急症的诊断依据之一。

6、排除继发因素：老年患者需排除肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等继发性高血压，以及停用降压药物、急性疼痛、情绪激动等诱因。

中国高血压防治指南修订委员会发布的《中国高血压防治指南（2018年修订版）》指出，高血压急症需在血压升高的同时伴有急性靶器官损害，降压治疗需在监护下进行，避免血压骤降导致器官灌注不足。

一项纳入2019年至2021年国内三家三级甲等医院急诊科老年高血压患者的回顾性分析显示，在收缩压≥180毫米汞柱的老年患者中，约12.7%最终确诊为高血压急症，其中神经系统损害占比最高，达47.2%。

鉴别诊断

• 与高血压亚急症鉴别：后者血压显著升高但无急性靶器官损害，可在24至48小时内逐步降压。
• 与白大衣高血压鉴别：诊室血压高而动态血压监测正常，无靶器官损害。
• 与应激状态鉴别：急性疼痛、焦虑等可致血压一过性升高，去除诱因后血压回落。

老年高血压危象诊断需同时满足血压急剧升高与急性靶器官损害两个条件，缺一不可。临床怀疑时需立即评估心、脑、肾、视网膜功能，并排除继发原因。血压数值本身不是唯一标准，器官损害证据才是诊断关键。

常见问题

是。眼底检查可发现视网膜出血、渗出或视乳头水肿，是判断高血压急症的重要依据之一，有助于明确诊断。

否。高血压危象需同时存在急性靶器官损害，单纯血压达到该数值而无器官受损，属于高血压亚急症。

两者均可出现神经症状。脑卒中常有局灶性体征如偏瘫、失语，影像学可见责任病灶；高血压脑病以弥漫性脑功能障碍为主，影像学多无典型梗死灶。

是。血肌酐可反映肾功能急性损伤，是评估靶器官损害的常规检查项目，有助于诊断高血压急症。

参考资料

[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2018年修订版）. 中国心血管杂志, 2019.

[2] 国家卫生健康委员会. 高血压基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志, 2019.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.