铸型结石是可以做软管镜吗

铸型结石在多数情况下可以采用软管镜处理，但需结合结石大小、位置、硬度及肾脏解剖条件综合评估，部分复杂病例需联合经皮肾镜等其他方式。软管镜即输尿管软镜，适用于肾盂及肾盏内结石，对直径较小、质地较软的铸型结石可尝试碎石取石。

影响软管镜处理铸型结石的4个关键因素

1、结石体积：铸型结石通常填充多个肾盏，体积较大。输尿管软镜工作通道有限，碎石效率随结石负荷增加而下降。直径小于20毫米的肾盂结石，软管镜单次手术清石率相对较高；超过30毫米的完全铸型结石，单用软管镜常需分期手术。

2、结石硬度：不同成分结石硬度差异明显。磷酸镁铵结石和尿酸结石质地较脆，软管镜钬激光碎石效率较好；胱氨酸结石和一水草酸钙结石硬度高，碎石时间明显延长。

3、肾脏解剖：肾下盏结石因重力作用，软管镜碎石后残石不易排出，且镜体到达下盏角度受限。肾盂输尿管连接部狭窄或肾盏颈口狭窄者，软管镜进入困难。

4、是否合并感染：铸型结石常合并尿路感染，尤其磷酸镁铵结石与产脲酶细菌相关。2022年欧洲泌尿外科学会指南指出，合并感染时需先控制感染再手术，否则术中灌注压力可诱发尿源性脓毒症。

软管镜处理铸型结石的操作要点

• 术前评估：完成泌尿系计算机断层扫描，测量结石最大径、密度及肾盂肾盏解剖参数。
• 麻醉与体位：全身麻醉，截石位，必要时调整体位辅助碎石。
• 导丝引导：先置入导丝，沿导丝放置输尿管软镜鞘，为软镜反复进出提供通道。
• 激光碎石：采用钬激光将结石击碎至2毫米以下，便于自行排出或套石篮取出。
• 术后引流：留置双J管2至4周，防止输尿管水肿导致梗阻。

软管镜的局限性

输尿管软镜对完全铸型结石的单次清石率有限。2021年《中华泌尿外科杂志》刊载的多中心研究显示，输尿管软镜治疗直径大于20毫米肾结石的单次清石率约为60%至70%，而经皮肾镜可达85%以上。对于分支型铸型结石，软管镜难以到达所有肾盏，残留结石可能成为复发核心。此外，长时间手术增加灌注液吸收和感染风险。

联合治疗策略

对于复杂铸型结石，临床常采用输尿管软镜联合经皮肾镜的“双镜联合”方式。经皮肾镜处理主体结石，软管镜处理经皮肾镜难以到达的平行肾盏结石，可提高单次清石率。分期手术也是可选方案，先处理主要梗阻部位，二期再清除残余结石。

铸型结石是否适合软管镜，取决于结石负荷、硬度、感染状态及肾脏解剖。体积小、质地软、无严重感染且解剖条件良好者，软管镜可作为选择；体积大、分支多、硬度高或合并感染未控制者，需联合经皮肾镜或分期手术。术前应由泌尿外科医师完成影像评估，制定个体化方案。

常见问题

不一定。结石直径小于20毫米且质地较软者，单次清石率相对较高；完全铸型或硬度高的结石，常需分期或联合经皮肾镜。

是。输尿管软镜碎石需全身麻醉，术后需观察排石及感染情况，通常住院2至5天，具体时间依恢复情况而定。

否。合并未控制的尿路感染时，需先抗感染治疗，待感染控制后再手术，否则术中灌注压力可能诱发尿源性脓毒症。

经皮肾镜更高。2021年《中华泌尿外科杂志》多中心研究显示，直径大于20毫米肾结石经皮肾镜单次清石率可达85%以上，软管镜约为60%至70%。

是。术后通常留置双J管2至4周，用于支撑输尿管、防止水肿梗阻，具体拔管时间由主刀医师根据术中情况决定。

参考资料

[1] 欧洲泌尿外科学会. 尿石症诊疗指南. 2022.

[2] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国泌尿系结石诊疗指南. 人民卫生出版社.

[3] 中华泌尿外科杂志. 输尿管软镜治疗大于20毫米肾结石的多中心研究. 2021.

[4] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学. 人民卫生出版社.