呼吸衰竭的定义

呼吸衰竭是指因肺通气或换气功能严重障碍，导致静息状态下海平面呼吸空气时动脉血氧分压低于60毫米汞柱，或伴有动脉血二氧化碳分压高于50毫米汞柱的临床综合征。该定义强调静息、海平面、呼吸空气三个前提条件，缺一不可。

呼吸衰竭的核心判定标准

1、动脉血氧分压：静息状态、海平面、呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60毫米汞柱即可判定为呼吸衰竭，这是低氧血症型呼吸衰竭的基本阈值。

2、动脉血二氧化碳分压：动脉血二氧化碳分压高于50毫米汞柱，提示肺泡通气不足，属于高碳酸血症型呼吸衰竭的判定依据。

3、二者组合：动脉血氧分压低于60毫米汞柱且动脉血二氧化碳分压高于50毫米汞柱，为Ⅱ型呼吸衰竭；单纯动脉血氧分压低于60毫米汞柱而动脉血二氧化碳分压正常或偏低，为Ⅰ型呼吸衰竭。

4、前提条件：判定必须在静息状态、海平面、呼吸空气三个条件下进行。吸氧状态下测得的动脉血氧分压不能直接用于诊断，需换算或结合临床判断。

5、诊断依据：动脉血气分析是判定呼吸衰竭的直接依据。根据《内科学》教材，动脉血气分析是诊断呼吸衰竭的关键检查手段。

呼吸衰竭的病理生理机制

1、通气功能障碍：肺泡通气量下降，导致二氧化碳排出受阻，动脉血二氧化碳分压升高，同时肺泡氧分压降低，引起动脉血氧分压下降。

2、换气功能障碍：包括通气/血流比例失调、弥散功能障碍和肺内分流。通气/血流比例失调是最常见的换气障碍机制，肺内分流对吸氧反应较差。

3、氧耗增加：发热、寒战、呼吸做功增加等因素可加重低氧血症，在原有肺部疾病基础上诱发呼吸衰竭。

呼吸衰竭的临床分类

1、按血气分析分类：Ⅰ型呼吸衰竭表现为动脉血氧分压低于60毫米汞柱，动脉血二氧化碳分压正常或降低；Ⅱ型呼吸衰竭表现为动脉血氧分压低于60毫米汞柱，同时动脉血二氧化碳分压高于50毫米汞柱。

2、按病程分类：急性呼吸衰竭起病急骤，数小时至数天内发生，机体代偿机制尚未充分建立；慢性呼吸衰竭起病缓慢，机体通过肾脏代偿碳酸氢根，动脉血二氧化碳分压可长期处于较高水平。

3、按发病机制分类：通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭，前者以二氧化碳潴留为主，后者以低氧血症为主。

呼吸衰竭的常见病因

1、气道阻塞：慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘持续状态、气道异物或肿瘤阻塞，均可导致通气不足。

2、肺组织病变：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺纤维化，主要影响换气功能。

3、肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎，导致通气/血流比例严重失调。

4、胸廓与胸膜病变：气胸、大量胸腔积液、胸廓畸形，限制肺扩张。

5、神经肌肉病变：脑卒中、脊髓损伤、重症肌无力、吉兰-巴雷综合征，削弱呼吸肌泵功能。

呼吸衰竭的临床表现

1、呼吸困难：表现为呼吸频率增快、辅助呼吸肌参与呼吸、三凹征。慢性阻塞性肺疾病患者出现呼吸衰竭时，呼吸频率可超过30次/分。

2、发绀：动脉血氧饱和度低于90%时，口唇、甲床可出现发绀。发绀程度与血红蛋白含量相关，贫血患者即使严重低氧也可能不明显。

3、神经精神症状：急性缺氧表现为烦躁、谵妄；二氧化碳潴留表现为嗜睡、扑翼样震颤，严重时昏迷。

4、循环系统表现：心率增快、血压升高，严重时心律失常、血压下降。

呼吸衰竭的诊断流程

1、第一步：确认是否存在呼吸衰竭的临床表现，如呼吸困难、发绀、意识改变。

2、第二步：行动脉血气分析，在静息、海平面、呼吸空气条件下测定动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压。

3、第三步：根据血气结果判定类型，动脉血氧分压低于60毫米汞柱为Ⅰ型，合并动脉血二氧化碳分压高于50毫米汞柱为Ⅱ型。

4、第四步：寻找病因，结合胸部影像学、肺功能、心电图等检查明确基础疾病。

5、第五步：评估代偿情况，慢性呼吸衰竭患者需计算碳酸氢根和碱剩余，判断代谢代偿程度。

呼吸衰竭的治疗原则

1、保持气道通畅：清除气道分泌物，必要时建立人工气道。

2、氧疗：Ⅰ型呼吸衰竭可给予高浓度吸氧，Ⅱ型呼吸衰竭需控制吸氧浓度，目标动脉血氧饱和度维持在88%至92%。

3、机械通气：无创通气适用于意识清醒、血流动力学稳定的患者；有创通气适用于意识障碍、气道保护能力丧失的患者。

4、病因治疗：针对肺部感染、肺栓塞、气胸等基础病因进行治疗。

5、支持治疗：维持水电解质平衡，营养支持，监测生命体征。

呼吸衰竭的判定依赖静息、海平面、呼吸空气条件下的动脉血气分析，动脉血氧分压低于60毫米汞柱或动脉血二氧化碳分压高于50毫米汞柱即可成立。临床需结合病因、分型和代偿状态综合评估，动脉血气分析是诊断与分型的核心依据。

常见问题

是。动脉血气分析是判定呼吸衰竭的直接依据，可同时测定动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压，明确分型并指导治疗。

是，但需满足静息、海平面、呼吸空气三个条件。吸氧状态下测得的数值不能直接用于诊断，需结合临床判断。

Ⅰ型仅动脉血氧分压低于60毫米汞柱，动脉血二氧化碳分压正常或偏低；Ⅱ型同时合并动脉血二氧化碳分压高于50毫米汞柱。

是。慢性呼吸衰竭患者肾脏代偿碳酸氢根，动脉血二氧化碳分压可长期处于较高水平，机体耐受性优于急性呼吸衰竭。

否。Ⅱ型呼吸衰竭患者需控制吸氧浓度，目标动脉血氧饱和度维持在88%至92%，高浓度吸氧可能加重二氧化碳潴留。

参考资料

[1] 葛均波， 徐克成。 内科学[M]. 9版。 北京： 人民卫生出版社， 2018.

[2] 中华医学会呼吸病学分会。 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2021, 44(3): 170-205.

[3] 中国医师协会呼吸医师分会。 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）[J]. 中华医学杂志， 2016, 96(6): 404-424.