痔疮的分类

痔疮按解剖位置分为内痔、外痔和混合痔三类，其中内痔依据脱出程度进一步分为四度。分类的核心依据是痔组织与齿状线的相对位置关系，齿状线以上为内痔，以下为外痔，两者同时存在则为混合痔。

内痔的分度标准

1、一度内痔：痔核不脱出肛门外，仅在排便时带血或滴血，肛门镜检查可见齿状线以上黏膜隆起。此阶段出血多为间歇性，便后自行停止。

2、二度内痔：排便时痔核脱出肛门外，便后可自行回纳。出血量常较一度增多，可呈喷射状。

3、三度内痔：排便、久站或咳嗽时痔核脱出，需用手辅助回纳。此阶段出血可能减少，但脱出成为主要困扰。

4、四度内痔：痔核长期脱出，无法回纳或回纳后立即再次脱出，常伴有黏膜糜烂和分泌物增多。

外痔的分类

1、结缔组织性外痔：由肛缘皮肤皱襞增生形成，质地柔软，一般无疼痛，仅感肛门异物感或排便后不易清洁。

2、静脉曲张性外痔：肛缘皮下静脉丛曲张形成，排便时增大，便后缩小，偶有坠胀感。

3、血栓性外痔：肛缘皮下血管破裂形成血栓，表现为突发圆形硬结，疼痛剧烈，触碰时加重。

4、炎性外痔：肛缘皮肤发生炎症水肿，局部红肿热痛，常因摩擦或感染诱发。

混合痔的特征

混合痔指内痔与外痔同时存在且相互融合，齿状线沟消失。根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组发布的《痔临床诊治指南（2020版）》，混合痔兼具内痔出血脱出和外痔疼痛异物感的表现，严重时可呈环状脱出。

循证数据参考

一项纳入我国城市居民肛肠疾病流行病学调查的数据显示，痔的患病率约为49.14%，其中内痔占比最高，混合痔次之，外痔相对较少（来源：中华中医药学会肛肠分会2015年发布的全国肛肠疾病流行病学调查）。该调查覆盖31个省、自治区、直辖市，有效样本量超过6万例。

分类的临床意义

不同分类对应不同的处理策略。一度、二度内痔以生活方式调整和保守处理为主；三度、四度内痔或症状明显的混合痔，需由肛肠专科医生评估是否具备手术指征。血栓性外痔在发病72小时内就诊者，处理方式与超过72小时者存在差异，具体需专科判断。

常见问题

分为内痔、外痔和混合痔三类。内痔位于齿状线以上，外痔位于齿状线以下，混合痔为两者同时存在并融合。

分为四度。一度不脱出，二度脱出可自行回纳，三度需手助回纳，四度无法回纳或回纳后立即脱出。

属于外痔的一种。表现为肛缘突发圆形硬结，疼痛剧烈，触痛明显，由皮下血管破裂形成血栓所致。

混合痔同时具有内痔和外痔的特征，齿状线沟消失，可兼有出血、脱出和疼痛异物感，内痔则仅位于齿状线以上。

有影响。一度二度内痔多保守处理，三度四度内痔或症状明显混合痔需专科评估手术指征，血栓性外痔按发病时间区别处理。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组. 痔临床诊治指南（2020版）. 中华胃肠外科杂志.

[2] 中华中医药学会肛肠分会. 全国肛肠疾病流行病学调查. 2015.

[3] 陈孝平, 汪建平. 外科学（第9版）. 人民卫生出版社.