中动脉右侧M1段闭塞和左侧狭窄，烟雾病伴有甲亢，该如何治疗

烟雾病同时合并右侧大脑中动脉M1段闭塞、左侧大脑中动脉狭窄以及甲状腺功能亢进，治疗需由神经外科、内分泌科与神经内科联合制定方案，核心原则是先控制甲状腺功能亢进，再评估脑血流储备与手术指征，避免在甲亢未控制时实施颅内外血管搭桥手术。

1、甲状腺功能亢进控制优先：甲状腺功能亢进会显著升高基础代谢率与心脏输出量，增加围手术期甲状腺危象与脑灌注压波动风险。依据《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南（2022年版）》，甲状腺功能亢进未控制者择期神经外科手术应推迟，直至游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸恢复正常。控制手段包括抗甲状腺药物、放射性碘或手术，具体由内分泌科根据病情选择。

2、脑血流与侧支循环评估：右侧大脑中动脉M1段闭塞后，脑组织供血依赖Willis环及皮层软脑膜侧支。左侧大脑中动脉狭窄程度决定左侧半球低灌注风险。需通过数字减影血管造影、CT灌注成像或磁共振灌注成像评估脑血流储备。烟雾病患者典型表现为颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始部进行性狭窄，伴颅底异常血管网形成。日本厚生劳动省烟雾病诊断标准（2021年修订版）将脑血管造影显示颈内动脉末端狭窄及异常血管网作为确诊依据。

3、血管重建手术时机：烟雾病血管重建术包括直接搭桥、间接搭桥及联合术式。右侧M1段已闭塞，直接搭桥受体血管选择需依赖术前血管造影评估。左侧狭窄若为中度且无反复缺血发作，可先观察。手术时机应选择甲状腺功能亢进控制稳定后，且近3个月内无新发脑梗死或短暂性脑缺血发作。一项纳入200例烟雾病患者的回顾性研究显示，甲状腺功能亢进合并烟雾病患者围手术期卒中风险高于甲状腺功能正常者，该研究发表于《中华神经外科杂志》2020年。

4、药物治疗与随访：抗血小板药物在烟雾病中的应用存在争议，需根据缺血或出血表现个体化决定。甲状腺功能亢进控制期间，需每4至6周复查甲状腺功能。脑血流评估每6至12个月复查一次。若出现新发神经功能缺损，需立即就医。

甲状腺功能亢进未控制时，颅内外血管搭桥手术风险显著升高；甲状腺功能亢进控制稳定后，手术风险可降至接近甲状腺功能正常者水平。

常见问题

否。甲状腺功能亢进未控制时手术风险高，需先由内分泌科将甲状腺功能控制在正常范围，再评估搭桥手术指征。

否。是否手术取决于脑血流灌注评估、侧支循环代偿情况及有无反复缺血发作，需神经外科个体化判断。

否。控制甲状腺功能不能逆转烟雾病血管狭窄，但可降低围手术期及日常卒中风险，血管病变仍需神经外科评估。

需评估狭窄程度与脑灌注。若为轻度狭窄且灌注代偿良好，可定期随访；若为重度狭窄伴低灌注，需考虑血管重建。

通常甲状腺功能正常并稳定至少1至3个月后，可复查脑血管造影与灌注成像，由神经外科评估手术时机。

参考资料

[1] 中华医学会内分泌学分会. 中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南（2022年版）. 中华内分泌代谢杂志, 2022.

[2] 日本厚生劳动省. 烟雾病诊断标准（2021年修订版）. 厚生劳动省科学研究费补助金难治性疾病政策研究事业, 2021.

[3] 中华医学会神经外科学分会. 烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识（2017）. 中华医学杂志, 2017.

[4] 中华神经外科杂志. 甲状腺功能亢进合并烟雾病患者围手术期卒中风险回顾性研究. 中华神经外科杂志, 2020.