慢性肾炎与高血压肾病怎么鉴别

慢性肾炎与高血压肾病的鉴别核心在于病史顺序与靶器官损害模式：前者通常先有蛋白尿、血尿等肾小球损伤表现，后者通常先有长期高血压，再出现肾损害。两者均可进展至肾功能减退，单凭一次尿检难以区分，需结合病程、尿蛋白特征、眼底与心脏改变综合判断。

关键鉴别要点

1、病史顺序：慢性肾炎多在高血压出现之前已有尿液异常，部分患者因体检发现蛋白尿或血尿就诊；高血压肾病则先有明确高血压病史，通常持续5年以上才逐渐出现蛋白尿和肾功能下降。血压与尿检出现的先后顺序是鉴别首要线索。

2、尿蛋白定量与成分：慢性肾炎24小时尿蛋白定量常较高，可达1克以上，并以白蛋白为主，可伴肾小球源性血尿；高血压肾病早期尿蛋白量通常较少，多在1克以下，以微量白蛋白尿起步，血尿少见。尿蛋白从微量逐渐增多是高血压肾损害的典型轨迹。

3、眼底改变：高血压肾病常伴高血压视网膜病变，可见动脉变细、动静脉交叉压迫、出血或渗出；慢性肾炎眼底改变多与肾功能下降、贫血或继发性高血压相关，程度与血压病程不完全平行。眼底检查是区分两者的重要窗口。

4、心脏与血管靶器官损害：高血压肾病常合并左心室肥厚、颈动脉斑块等长期血压负荷证据；慢性肾炎患者心脏改变多出现在肾功能明显减退之后。靶器官损害范围越广，越支持高血压肾病的长期血压病因。

5、肾活检指征：当病史不清、尿蛋白量大、肾功能快速下降或怀疑其他肾小球疾病时，肾穿刺活检是鉴别金标准。病理上慢性肾炎可见肾小球增生、硬化等原发性改变；高血压肾病以肾小动脉硬化、缺血性肾小球硬化为主。

数据与证据

中国肾脏疾病监测网络2015年数据显示，我国住院慢性肾脏病患者中高血压肾损害占比约20.8%，是继糖尿病肾病、原发性肾小球肾炎之后的常见病因之一，说明两者在临床上高度重叠，鉴别需依赖系统评估。该数据来源于北京大学第一医院牵头发布的《中国肾脏疾病年度科学报告》。

总结与提示

鉴别依赖病史顺序、尿蛋白特征、眼底与心脏改变，必要时行肾活检。血压控制目标与随访方案需由肾内科医生根据肾功能分期制定，避免自行判断延误诊治。

常见问题

否。慢性肾炎早期血压可正常，随肾功能下降和水钠潴留才逐渐出现高血压，因此血压正常不能排除慢性肾炎。

否。尿常规只能提示蛋白尿或血尿，确诊需结合长期高血压病史、眼底改变、心脏损害及肾功能动态变化综合判断。

是。当病史不清、尿蛋白量大或肾功能快速恶化时，肾活检可明确病理类型，是鉴别原发性肾小球疾病与高血压肾损害的重要方法。

是微量白蛋白尿。长期高血压患者尿白蛋白排泄率轻度升高，常先于血肌酐上升出现，是早期肾损害的敏感指标。

参考资料

[1] 中国肾脏疾病监测网络. 中国肾脏疾病年度科学报告. 北京大学第一医院, 2015.

[2] 中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病筛查诊断及防治指南. 中华肾脏病杂志.

[3] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南. 人民卫生出版社.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.