为什么脑梗死会引起剧痛

脑梗死本身通常不直接引起疼痛，因为脑组织缺乏痛觉感受器。但部分脑梗死患者会出现剧痛，主要与中枢性疼痛、丘脑损伤、痉挛性肌张力增高或合并其他病变有关。

脑梗死引起剧痛的5个主要机制

1、中枢性卒中后疼痛：：丘脑或脑干梗死可损伤脊髓丘脑束及皮质下感觉通路，导致对侧肢体出现自发性烧灼样、刀割样或电击样剧痛。一项纳入2019年《中华神经科杂志》发表的多中心研究数据显示，中国缺血性卒中患者中枢性卒中后疼痛的患病率约为8%至14%，其中丘脑梗死患者发生率可达25%以上。

2、丘脑痛综合征：：丘脑腹后核及邻近结构受损后，感觉信号传导异常，轻微触碰或冷热刺激即可诱发剧烈疼痛。该类型疼痛常在卒中后数周至数月出现，疼痛范围覆盖对侧半身，性质为持续性钝痛伴阵发性加剧。

3、痉挛性肌张力障碍：：皮质脊髓束受损导致肢体肌张力显著升高，肌肉持续过度收缩，引起肩关节、肘关节或髋关节周围深层肌肉酸痛。痉挛程度与疼痛强度呈正相关，改良Ashworth量表评分每增加1级，疼痛视觉模拟评分平均升高1.8分。

4、肩手综合征：：偏瘫侧上肢自主神经功能紊乱，引起肩关节及手部肿胀、疼痛和活动受限。卒中后3个月内发生率约为12%至25%，疼痛常因被动活动或下垂患肢而加重。

5、合并症叠加：：脑梗死患者常合并糖尿病周围神经病变、腰椎管狭窄或骨质疏松，这些疾病本身即可引起疼痛，卒中后感觉异常使原有疼痛被放大。

需要警惕的3种情况

• 突发剧烈头痛伴意识障碍，需排除脑出血或大面积梗死伴颅内压增高。
• 疼痛局限于单侧肢体且伴有皮肤颜色改变，需评估复杂性区域疼痛综合征。
• 疼痛进行性加重且夜间明显，需排查肿瘤骨转移或椎体压缩性骨折。

临床处理原则

中枢性卒中后疼痛对普通镇痛药反应较差，常用药物包括加巴喷丁、普瑞巴林或阿米替林，需在神经科医师指导下使用。痉挛相关性疼痛可采用局部肉毒毒素注射或康复训练。肩手综合征需早期进行良肢位摆放和向心性缠绕压迫。疼痛评估应使用视觉模拟评分或数字评分法，每2周复评一次。

脑梗死引起的剧痛并非单一原因所致，需区分中枢性疼痛、痉挛性疼痛和合并症疼痛。出现新发剧痛应及时完成头颅磁共振和肌电图检查，明确病因后针对性干预。

常见问题

否。多数脑梗死患者不出现剧痛，仅当梗死累及丘脑、脑干感觉通路或合并痉挛、肩手综合征时才可能发生。

表现为对侧半身烧灼样、刀割样或电击样剧痛，轻微触碰即可诱发，常在卒中后数周至数月出现。

不一定。肩痛可能源于肩手综合征或痉挛性肌张力增高，需通过超声和体格检查区分，并非均提示梗死进展。

通常不能。普通非甾体抗炎药对中枢性疼痛效果有限，需使用加巴喷丁、普瑞巴林等神经病理性疼痛药物。

需完成头颅磁共振平扫及弥散加权成像、肌电图和关节超声，以区分中枢性疼痛、痉挛性疼痛和肩手综合征。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国缺血性卒中诊治指南2023. 中华神经科杂志, 2023.

[2] 贾建平, 陈生弟. 神经病学. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 中华医学会疼痛学分会. 中枢性卒中后疼痛诊疗专家共识. 中国疼痛医学杂志, 2021.

[4] 国家卫生健康委员会. 中国脑卒中防治指导规范（2021年版）. 北京: 人民卫生出版社, 2021.