剖腹产时如何处理发现的子宫肌瘤

剖腹产术中发现的子宫肌瘤，若位于浆膜下或肌壁间且远离切口、不影响缝合止血，通常可一并剔除；若位置深、血供丰富或靠近宫旁血管，则建议暂不处理，留待产后评估。是否同期手术，取决于肌瘤大小、位置、数量及产妇出血风险。

决定是否同期剔除的5个关键因素

1、肌瘤位置：浆膜下肌瘤带蒂或突出浆膜层者，剔除操作相对简单，出血可控；黏膜下肌瘤经宫腔操作困难，肌壁间深埋肌瘤需切开肌层，增加子宫切口延裂风险。

2、肌瘤直径：直径小于5厘米且位于切口附近的肌瘤，可考虑同期剔除；直径超过8厘米的肌壁间肌瘤，剔除后创面大，缝合后子宫收缩力可能受影响，产后出血概率上升。

3、肌瘤数量：单发肌瘤同期剔除的额外手术时间通常为10至20分钟；多发肌瘤（3个及以上）每增加一个，手术时间和出血量呈累积上升，需谨慎权衡。

4、产妇状态：剖腹产术中若已存在宫缩乏力、前置胎盘或凝血功能异常，同期剔除肌瘤会进一步增加出血风险，此时以保障产妇安全为首要目标。

5、医疗条件：具备紧急输血、介入栓塞及重症监护条件的医院，可适当放宽同期手术指征；基层医院若缺乏相应支持，建议保守处理。

循证依据与临床数据

2020年发表的《剖宫产术中子宫肌瘤剔除术安全性与有效性的系统评价与荟萃分析》纳入多项临床研究，结果显示：在严格筛选的病例中，同期剔除肌瘤组与单纯剖腹产组在术后血红蛋白下降值、输血率方面差异无统计学意义，但手术时间平均延长约15分钟。该研究同时指出，肌瘤直径大于10厘米或位于子宫下段近宫颈处时，并发症风险明显升高。中华医学会妇产科学分会2017年发布的《妊娠合并子宫肌瘤诊治专家共识》提出：剖宫产术中是否剔除肌瘤，应个体化评估，不推荐常规进行。

不同场景下的处理策略

• 肌瘤位于子宫切口边缘：可经切口一并剔除，缝合时注意恢复解剖层次，减少死腔。
• 肌瘤位于宫底或宫体远离切口：若直径小于5厘米、无出血倾向，可暂不处理，产后6周复查超声评估。
• 肌瘤导致产道梗阻或胎位异常：剖腹产术中需评估肌瘤与切口关系，必要时改变切口位置。
• 肌瘤剔除后创面渗血明显：可采用局部缝合、宫腔填纱或B-Lynch缝合等止血措施，必要时启动输血流程。

术后随访与注意

同期剔除肌瘤者，术后需监测体温、腹痛及阴道出血量，警惕子宫切口愈合不良或感染。未剔除者，产后42天行妇科超声，评估肌瘤大小及位置变化；哺乳期肌瘤可能缩小，若持续增大或引起月经异常，再考虑进一步干预。计划再次妊娠者，需在孕前评估子宫瘢痕愈合情况。

常见问题

否。是否切除需根据肌瘤位置、大小、数量及产妇出血风险综合判断，不推荐常规同期剔除。

在严格筛选的病例中风险可控，但肌瘤直径大、位置深或产妇已存在宫缩乏力时，出血风险会升高。

不会完全消失。哺乳期部分肌瘤可能缩小，但需产后42天复查超声，持续增大者需进一步评估。

建议至少避孕12至18个月，孕前需通过超声评估子宫瘢痕愈合情况，由产科医生判断是否适合妊娠。

参考资料

[1] 中华医学会妇产科学分会. 妊娠合并子宫肌瘤诊治专家共识. 中华妇产科杂志, 2017.

[2] 剖宫产术中子宫肌瘤剔除术安全性与有效性的系统评价与荟萃分析. 中华围产医学杂志, 2020.

[3] 谢幸, 孔北华, 段涛. 妇产科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.