治疗急性肺水肿的主要措施

急性肺水肿属于内科急症，核心处理原则是迅速降低肺毛细血管静水压、改善氧合、纠正诱因，同时稳定血流动力学。具体措施需根据病因与血压状态分层实施，不能脱离临床监护自行处置。

主要治疗措施

1、体位与氧疗：立即取坐位或半卧位，双腿下垂，减少回心血量。给予高流量吸氧，必要时使用无创正压通气。若血氧饱和度持续低于90%，需评估气管插管指征。无创通气可减少气管插管率，这一结论来自2015年《新英格兰医学杂志》发表的一项纳入1069例急性心源性肺水肿患者的随机对照研究。

2、降低心脏前负荷：在血压允许条件下，使用硝酸酯类药物扩张静脉，减少回心血量。收缩压高于110毫米汞柱者，可静脉泵入硝酸甘油，从低剂量起始，根据血压每5至10分钟调整。收缩压低于90毫米汞柱者禁用，需先纠正低血压。

3、利尿与减容：静脉推注呋塞米，适用于存在容量负荷过重的患者。2022年《欧洲心脏病学会心力衰竭指南》指出，急性肺水肿伴液体潴留者应尽早使用襻利尿剂，但需监测电解质与肾功能。单纯二尖瓣狭窄所致肺水肿，利尿需谨慎，避免过度降低前负荷。

4、吗啡的应用：对烦躁不安且无禁忌者，可小剂量静脉注射吗啡，减轻焦虑与呼吸窘迫。但意识障碍、二氧化碳潴留、低血压者禁用。该措施在《内科学》第9版中列为急性左心衰竭肺水肿的辅助治疗。

5、正性肌力与血管扩张：收缩压低于90毫米汞柱伴低灌注时，可选用多巴酚丁胺或去甲肾上腺素维持血压。血压正常或偏高者，可选用硝普钠同时扩张动脉与静脉。使用硝普钠需避光，连续监测血压，防止氰化物蓄积。

6、病因与诱因处理：快速心律失常需同步电复律；急性心肌梗死需启动再灌注；感染诱发者需抗感染；高血压急症需控制血压。2020年《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》强调，去除诱因是降低病死率的关键环节。

7、机械支持与血液净化：顽固性低氧血症可考虑体外膜肺氧合。合并急性肾损伤或严重水钠潴留者，可行连续性肾脏替代治疗。上述措施需在重症监护病房内实施。

关键提示

急性肺水肿的院前处置以体位、吸氧、呼叫急救为主。禁止自行使用利尿剂或硝酸酯类药物，因剂量与禁忌判断依赖血压、肾功能与病因。病情稳定者需在急诊留观至少24小时；调整用药期间需每1至2小时评估生命体征。出现咳大量粉红色泡沫痰、意识模糊、血压测不出，需立即进入抢救流程。

常见问题

否。吗啡仅用于烦躁不安且无意识障碍、无二氧化碳潴留、无低血压的患者，并非所有急性肺水肿的必用药物。

否。自行用药无法判断容量状态与电解质风险，可能加重低血压或肾损伤，必须由急诊医生评估后决定。

坐位并双腿下垂可减少回心血量，降低肺毛细血管静水压，从而减轻肺淤血与呼吸困难，是院前重要的基础措施。

否。收缩压低于90毫米汞柱时禁用硝酸甘油，需先纠正低血压，否则可能加重组织灌注不足。

否。部分患者经高流量吸氧或无创正压通气后氧合可改善，仅当无创通气失败或出现意识障碍时才考虑气管插管。

参考资料

[1] 葛均波， 徐永健. 内科学[M]. 9版. 北京： 人民卫生出版社， 2018.

[2] 中国医师协会急诊医师分会. 中国急性心力衰竭急诊临床实践指南[J]. 中华急诊医学杂志， 2020.

[3] 欧洲心脏病学会. 2022年欧洲心脏病学会心力衰竭指南[J]. 欧洲心脏杂志， 2022.

[4] 美国心脏协会. 急性心源性肺水肿无创通气随机对照研究[J]. 新英格兰医学杂志， 2015.