恶性胸膜间皮瘤的临床表现

恶性胸膜间皮瘤的临床表现以持续性胸痛和进行性呼吸困难最为常见，二者常同时出现并逐渐加重。约60%至90%的患者以胸痛为首发症状，疼痛多为钝痛或刺痛，可向肩部或上腹部放射，常规镇痛措施难以完全缓解。石棉暴露史是诊断该病最重要的线索，从暴露到发病潜伏期通常为20至40年。

主要症状表现

1、胸痛：最常见且往往是最早出现的症状，见于约60%至90%的患者。疼痛性质多为持续性钝痛或针刺样痛，定位常不明确，可放射至肩背部或上腹部。随着肿瘤侵犯胸壁、肋间神经或椎体，疼痛程度逐渐加剧，夜间尤为明显。

2、呼吸困难：约70%至80%的患者出现进行性加重的呼吸困难。其发生与胸腔积液、胸膜增厚限制肺扩张、肺组织受压等因素有关。初期仅在活动后出现，后期静息状态下亦可发生。

3、胸腔积液：超过90%的患者在病程中出现胸腔积液，多为血性渗出液，且量较大、增长迅速。积液反复出现是导致呼吸困难加重的重要原因，胸腔穿刺抽液后症状可暂时缓解，但积液常在数日内重新积聚。

4、咳嗽：约40%至60%的患者伴有干咳或少量咳痰，咳嗽多因胸膜受刺激或肺组织受压引起，一般不伴有大量脓痰或咯血。

5、全身症状：部分患者出现体重下降、乏力、食欲减退、低热、盗汗等表现。体重在数月内下降超过原体重的10%提示病情进展。

6、胸膜外表现：肿瘤侵犯邻近结构时可出现声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉综合征、霍纳综合征等。晚期可触及胸壁肿块或出现肋骨破坏。

体征与影像学关联

体格检查可发现患侧胸廓活动度减弱、叩诊浊音、呼吸音减低。胸部影像学检查中，约80%的患者表现为单侧胸腔积液伴胸膜结节状或弥漫性增厚，增厚胸膜厚度常超过1厘米，纵隔胸膜受累是重要征象。

一项基于中国部分地区2000年至2015年间的病例分析显示，恶性胸膜间皮瘤患者确诊时的中位年龄为58岁，男女比例约为2比1，其中约75%的患者有明确石棉接触史。

特殊类型表现

1、上皮型：最为常见，约占50%至70%，以胸腔积液和胸膜增厚为主要表现，病程相对缓慢。

2、肉瘤样型：约占10%至20%，胸痛更为突出，胸膜增厚显著且进展迅速，胸腔积液量相对较少。

3、双相型：兼有上述两型特征，约占20%至30%，临床表现介于两者之间。

恶性胸膜间皮瘤的临床表现缺乏特异性，早期易与结核性胸膜炎、转移性胸膜肿瘤混淆。对于有石棉暴露史且出现持续性胸痛、呼吸困难、血性胸腔积液的患者，应尽早行胸膜活检以明确诊断。定期体检和胸部影像学随访对高危人群具有重要意义。

常见问题

是胸痛。约60%至90%的患者以持续性钝痛或刺痛为首发表现，可向肩背放射，常规镇痛效果有限，需警惕石棉暴露史。

否。超过90%的患者病程中出现胸腔积液，但肉瘤样型患者积液量可能较少，而以胸膜明显增厚和胸痛为主要表现。

多为持续性钝痛或针刺样痛，定位不明确，可放射至肩背或上腹，夜间加重，常规镇痛措施难以完全缓解。

会，但比例较低。约75%的患者有明确石棉接触史，少数病例可能与遗传易感性或其他矿物纤维暴露有关，需结合病理诊断。

部分患者会出现。体重在数月内下降超过原体重10%提示病情进展，常伴随乏力、食欲减退和低热等全身表现。

参考资料

[1] 中国抗癌协会. 恶性胸膜间皮瘤诊疗指南. 北京: 人民卫生出版社, 2022.

[2] 国家卫生健康委员会. 职业性肿瘤诊断标准. 北京: 中国标准出版社, 2013.

[3] 赫捷, 陈万青. 中国肿瘤登记年报. 北京: 清华大学出版社, 2019.

[4] 中华医学会病理学分会. 胸膜间皮瘤病理诊断专家共识. 中华病理学杂志, 2020, 49(6): 545-551.

[5] 石棉相关疾病诊断与鉴定指南. 北京: 法律出版社, 2017.