鉴别糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的主要症状为

糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷的核心鉴别点在于：前者以酮症酸中毒为核心特征，血糖多为13.9至33.3毫摩尔每升，血酮体明显升高，伴深大呼吸和烂苹果味；后者以极度高血糖、高血浆渗透压和严重脱水为核心，血糖常超过33.3毫摩尔每升，血酮体基本正常或仅轻度升高，无明显酸中毒呼吸。

鉴别要点

1、血糖水平：糖尿病酮症酸中毒血糖多在13.9至33.3毫摩尔每升；高渗性非酮症糖尿病昏迷血糖常超过33.3毫摩尔每升，部分病例可达55毫摩尔每升以上。血糖超过33.3毫摩尔每升时，高渗性非酮症糖尿病昏迷的可能性明显增大。

2、血酮体与尿酮体：糖尿病酮症酸中毒血酮体显著升高，尿酮体强阳性；高渗性非酮症糖尿病昏迷血酮体正常或仅轻度升高，尿酮体多为阴性或弱阳性。这一差异是两者最本质的鉴别依据。

3、酸碱平衡状态：糖尿病酮症酸中毒动脉血pH常低于7.30，碳酸氢根低于18毫摩尔每升，呈代谢性酸中毒；高渗性非酮症糖尿病昏迷pH多高于7.30，碳酸氢根多高于18毫摩尔每升，酸中毒不明显。

4、呼吸特征：糖尿病酮症酸中毒因酸中毒刺激呼吸中枢，出现深大呼吸，呼气带烂苹果味；高渗性非酮症糖尿病昏迷无明显酸中毒，呼吸多无上述特征，部分患者因合并感染或心衰可表现为呼吸浅快。

5、血浆渗透压：糖尿病酮症酸中毒血浆渗透压多低于320毫渗摩尔每千克；高渗性非酮症糖尿病昏迷血浆渗透压常超过320毫渗摩尔每千克，可达350毫渗摩尔每千克以上，是诊断该病的关键指标。

6、神经系统表现：糖尿病酮症酸中毒意识障碍程度相对较轻，多以嗜睡、烦躁为主；高渗性非酮症糖尿病昏迷神经系统症状突出，可出现定向力障碍、癫痫样发作、偏瘫、昏迷，且脱水程度更重。

7、发病年龄与诱因：糖尿病酮症酸中毒多见于1型糖尿病及年轻2型糖尿病患者，常由胰岛素中断、感染诱发；高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年2型糖尿病患者，常由感染、脑血管意外、使用利尿剂或糖皮质激素诱发。

中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病防治指南（2020年版）》指出，高渗性高血糖状态诊断标准包括血糖大于33.3毫摩尔每升、血浆渗透压大于320毫渗摩尔每千克、无显著酮症酸中毒。该指南同时明确，糖尿病酮症酸中毒诊断需具备高血糖、高血酮和代谢性酸中毒三项条件。临床中两者可重叠存在，约三分之一的糖尿病酮症酸中毒患者血浆渗透压也可升高，需综合判断。

鉴别核心在于血酮体与血浆渗透压两项指标，前者升高提示糖尿病酮症酸中毒，后者显著升高且血酮体正常提示高渗性非酮症糖尿病昏迷。两类急症均属危重情况，一旦出现多尿、烦渴、意识改变，应尽快就医，不可自行处理。

常见问题

否。糖尿病酮症酸中毒血糖多在13.9至33.3毫摩尔每升，部分患者血糖可低于13.9毫摩尔每升，尤其在进食不足或使用降糖药物后，需结合血酮体和pH综合判断。

否。高渗性非酮症糖尿病昏迷尿酮体多为阴性或弱阳性，但合并感染、饥饿或肾功能不全时，尿酮体可呈阳性，需结合血酮体和血浆渗透压判断。

血酮体和血浆渗透压。血酮体显著升高支持糖尿病酮症酸中毒，血浆渗透压超过320毫渗摩尔每千克且血酮体正常支持高渗性非酮症糖尿病昏迷。

高渗性非酮症糖尿病昏迷。老年2型糖尿病患者在感染、脑血管意外等诱因下，出现严重脱水、意识障碍且无明显深大呼吸时，应优先排查该病。

深大呼吸，呼气带烂苹果味。这是酸中毒刺激呼吸中枢所致，是高渗性非酮症糖尿病昏迷通常不具备的特征。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社.

[3] 国家卫生健康委员会. 糖尿病急性并发症诊疗规范.