如何进行脑卒中的护理查房和查体

脑卒中护理查房与查体应以“评估—发现问题—干预—再评估”为主线，重点覆盖意识、气道、吞咽、肢体功能、皮肤、循环与并发症风险。护理查房不是重复问诊，而是用统一量表与体格检查，动态判断病情变化并调整护理级别。

护理查房的组织方式

1、查房频次：病情稳定者每日1次；病情不稳定或调整治疗期间，每班1次并做好记录。

2、查房顺序：先看生命体征与意识，再看气道与吞咽，随后查肢体、皮肤、排泄与管路，最后核对护理措施落实情况。

3、查房记录：记录意识水平、瞳孔、肌力、吞咽、皮肤、管路、出入量，避免只写“病情平稳”。

查体要点

1、意识与瞳孔：采用格拉斯哥昏迷评分，观察双侧瞳孔大小与对光反射，判断是否存在颅内压增高倾向。

2、气道与呼吸：观察呼吸频率、节律、血氧饱和度，判断是否存在舌后坠、痰液潴留或误吸风险。

3、吞咽功能：采用洼田饮水试验进行初步筛查，异常者暂缓经口进食并报告医生。

4、肢体功能：采用徒手肌力检查评估上下肢肌力，同时观察肌张力、腱反射与病理反射。

5、皮肤与体位：检查骶尾、足跟、肩胛等受压部位，每2小时协助翻身一次并记录皮肤情况。

6、循环与排泄：监测血压、心率、尿量，评估是否存在尿潴留、便秘或失禁。

常见并发症的护理观察

1、压疮：Braden评分≤18分者需启动预防措施。

2、深静脉血栓：观察下肢肿胀、疼痛与皮温变化。

3、肺部感染：关注体温、痰液性状与肺部听诊。

4、吞咽障碍相关误吸：进食后观察咳嗽、音色改变与血氧下降。

证据与数据

中国脑卒中防治报告显示，脑卒中是我国居民死亡和残疾的主要原因之一，国家卫生健康委员会2021年发布的数据表明，脑卒中致残率约为70%至80%。因此，护理查房中的早期评估与并发症预防直接影响功能结局。

操作步骤示例

• 第一步：核对患者身份与当日护理级别。
• 第二步：测量并记录生命体征、血氧饱和度与意识评分。
• 第三步：按顺序完成瞳孔、吞咽、肌力、皮肤与管路检查。
• 第四步：汇总问题，现场调整护理措施并交班。
• 第五步：下一班次复评，形成闭环记录。

注意事项

护理查房与查体应结合患者病情动态调整，病情稳定者每日1次，病情变化时随时增加。吞咽筛查异常者不得经口进食。所有评估结果需真实记录，不得以主观描述替代量表评分。

常见问题

病情稳定者每日1次；病情不稳定或调整治疗期间每班1次，并做好记录。

吞咽障碍会增加误吸和肺部感染风险，洼田饮水试验可初步筛查，异常者暂缓经口进食。

需要。骶尾、足跟、肩胛等受压部位应每2小时翻身并检查，Braden评分≤18分者启动预防措施。

采用徒手肌力检查评估上下肢肌力，同时观察肌张力、腱反射与病理反射。

应包含意识水平、瞳孔、肌力、吞咽、皮肤、管路与出入量，避免只写“病情平稳”。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 中国脑卒中防治报告. 2021.

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南. 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 脑卒中护理实践指南. 2020.