出血性脑卒中的分级

出血性脑卒中根据出血部位与血肿体积进行分级，临床常用格拉斯哥昏迷评分、美国国立卫生研究院卒中量表评分及影像学特征综合评估，分级决定治疗策略与预后判断。

分级依据与临床意义

1、格拉斯哥昏迷评分分级：该评分总分3至15分，13至15分为轻度，9至12分为中度，3至8分为重度。评分越低提示意识障碍越重，颅内压升高与脑疝风险越高。

2、美国国立卫生研究院卒中量表评分分级：该量表总分0至42分，1至4分为轻微卒中，5至15分为中度卒中，16至20分为中重度卒中，21分及以上为重度卒中。评分越高提示神经功能缺损越严重。

3、出血部位分级：基底节区出血最为常见，约占所有自发性脑出血的百分之五十至百分之七十；脑叶出血约占百分之二十；脑干出血约占百分之十；小脑出血约占百分之十。脑干出血因累及生命中枢，临床风险最高。

4、血肿体积分级：幕上血肿体积小于三十毫升为小量出血，三十至六十毫升为中量出血，大于六十毫升为大量出血。小脑血肿体积大于十毫升或直径大于三厘米即需评估外科干预指征。

5、脑室出血分级：采用Graeb评分，根据侧脑室、第三脑室及第四脑室积血量计分，总分12分，评分越高提示脑室铸型风险越大，脑脊液循环受阻程度越重。

6、影像学分级：计算机断层扫描显示血肿形态规则、边缘清晰者，提示活动性出血风险较低；血肿形态不规则、密度不均、存在液平者，提示血肿扩大风险较高。

证据与数据

根据《中国脑出血诊治指南（2019）》推荐，格拉斯哥昏迷评分小于等于8分或血肿体积大于三十毫升的幕上出血患者，应评估外科手术指征。该指南由中华医学会神经病学分会发布，为国内脑出血诊疗的权威依据。另据全球疾病负担研究2019年数据，脑出血占所有卒中的百分之二十七点九，其三十天死亡率约为百分之四十，致残率高于缺血性脑卒中。

临床处理原则

• 轻度出血：格拉斯哥昏迷评分13至15分、血肿体积小于三十毫升者，采取内科保守治疗，包括血压管理、颅内压监测及并发症防治。
• 中度出血：格拉斯哥昏迷评分9至12分、血肿体积三十至六十毫升者，需入住神经重症监护病房，动态复查头颅计算机断层扫描。
• 重度出血：格拉斯哥昏迷评分3至8分、血肿体积大于六十毫升或脑干出血者，评估去骨瓣减压术或血肿清除术指征。

分级评估需在发病后六小时内完成首次影像学检查，并在二十四小时内复查，以捕捉血肿扩大。血肿扩大定义为复查血肿体积较首次增加百分之三十三以上或绝对体积增加十二点五毫升以上。

出血性脑卒中的分级依赖意识评分、神经功能评分、出血部位及血肿体积综合判定，分级越高提示病情越重、干预越积极。

常见问题

否。分级需结合格拉斯哥昏迷评分、美国国立卫生研究院卒中量表评分、出血部位及血肿体积综合判定，单一指标不能完整反映病情。

格拉斯哥昏迷评分3至8分属于重度，提示意识障碍严重，需评估重症监护及外科干预指征。

小脑血肿体积大于十毫升或直径大于三厘米，即需评估外科干预指征，同时结合意识状态与脑干受压情况。

是。分级越高，三十天死亡率与致残率越高。全球疾病负担研究2019年数据显示，脑出血三十天死亡率约为百分之四十。

采用Graeb评分，根据侧脑室、第三脑室及第四脑室积血量计分，总分12分，评分越高提示脑室铸型风险越大。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国脑出血诊治指南（2019）. 中华神经科杂志, 2019.

[2] GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke, 1990–2019. The Lancet Neurology, 2021.

[3] 国家卫生健康委员会. 中国卒中中心建设与管理指导原则（试行）. 2018.