肺栓塞心电图表现

肺栓塞心电图表现以窦性心动过速最常见，约40%至70%的患者出现，其次为SⅠQⅢTⅢ征、右束支传导阻滞、V1至V4导联T波倒置及ST段改变，但任何单一表现均缺乏足够敏感性，需结合临床概率与影像学检查综合判断。

常见心电图异常及其发生率

1、窦性心动过速：心率超过100次/分，是肺栓塞最常记录到的心电图改变，约40%至70%的患者可见，心率增快程度常与血流动力学受损相关。

2、SⅠQⅢTⅢ征：即Ⅰ导联出现深S波、Ⅲ导联出现Q波且T波倒置，约15%至30%的患者出现，提示右心室负荷急性增加。

3、右束支传导阻滞：完全性或不完全性右束支传导阻滞约占10%至25%，多为一过性，随病情改善可消失。

4、V1至V4导联T波倒置：约占30%至50%，以V1至V3导联最为常见，反映右心室心肌劳损。

5、ST段改变：ST段压低或抬高可见于约30%的患者，抬高多局限于V1至V2导联，需与急性心肌梗死鉴别。

6、电轴右偏：约10%至20%的患者出现，提示右心室肥厚或负荷增加。

7、房性心律失常：心房颤动、心房扑动等约占5%至15%，多见于合并基础心脏疾病或大面积肺栓塞患者。

证据与判读要点

一项纳入2019年以前多项研究的系统分析显示，窦性心动过速在肺栓塞患者中的合并发生率约为44%，SⅠQⅢTⅢ征约为20%，该数据来源于《中华心血管病杂志》2020年刊发的肺栓塞心电图诊断综述。心电图完全正常的肺栓塞患者亦不少见，约占10%至25%，因此正常心电图不能排除肺栓塞。

临床判读原则

• 心电图异常程度与栓塞面积、右心室功能不全程度相关，但相关性并不完全一致。
• 对于血流动力学稳定的疑似肺栓塞患者，心电图正常或仅见窦性心动过速时，仍需依据Wells评分或修订版Geneva评分进行临床概率评估。
• 对于血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，心电图出现右心室负荷表现时，应尽快完成床旁超声心动图检查。
• 心电图改变需与急性冠脉综合征、急性心包炎、气胸等鉴别，避免因ST段抬高而误判为急性心肌梗死。

临床提示

肺栓塞心电图表现多样且缺乏特异性，窦性心动过速是最常见的单一表现，SⅠQⅢTⅢ征和右束支传导阻滞提示右心室负荷增加。心电图正常不能排除肺栓塞，需结合临床评分、D-二聚体及CT肺动脉造影综合判断。

常见问题

否。约10%至25%的肺栓塞患者心电图可完全正常，因此心电图正常不能排除肺栓塞，仍需结合临床概率和影像学检查。

否。SⅠQⅢTⅢ征约见于15%至30%的肺栓塞患者，也可见于其他右心室负荷增加的疾病，缺乏特异性，需结合临床综合判断。

是窦性心动过速。约40%至70%的肺栓塞患者出现心率超过100次/分，其发生率在所有心电图异常中居首位。

需要与急性心肌梗死鉴别。肺栓塞的ST段抬高多局限于V1至V2导联，而急性心肌梗死常呈区域性导联分布，结合心肌损伤标志物可协助区分。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华心血管病杂志, 2018.

[2] 中华心血管病杂志编辑委员会. 肺栓塞心电图诊断价值综述. 中华心血管病杂志, 2020.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社, 第9版.

[4] 中国医师协会心血管内科医师分会. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识. 中华内科杂志, 2016.