如何确诊霉菌性鼻窦炎？

霉菌性鼻窦炎的确诊依赖鼻内镜直视下取材，结合组织病理学检查与真菌培养，影像学检查提供重要辅助依据。单纯依靠症状或普通鼻窦平片无法确诊，必须取得组织学或微生物学证据。

1、鼻内镜检查：可见鼻腔或窦口区域灰白色、黄褐色或黑色菌球样团块，黏膜充血水肿或坏死。真菌球型者多见单侧病变，团块表面覆有黏稠分泌物。侵袭型者可见黏膜呈苍白色缺血改变或黑色焦痂，这一表现提示血管侵袭可能，需紧急评估。

2、组织病理学检查：取病变组织送检，六胺银染色或过碘酸雪夫染色可显示真菌菌丝。真菌球型表现为窦腔内菌丝团块，黏膜内无真菌侵袭；侵袭型可见菌丝穿透黏膜基底膜进入血管壁及周围组织。病理检查是区分非侵袭型与侵袭型的核心依据，两者治疗策略差异明显。

3、真菌培养：将取材标本接种于沙保弱培养基，可鉴定曲霉、毛霉等具体菌种。培养阳性率受取材质量影响，有研究显示真菌球型鼻窦炎术中取材培养阳性率约为百分之六十至八十。培养结果指导抗真菌药物选择，但阴性结果不能排除诊断。

4、影像学检查：鼻窦CT可见窦腔内高密度影伴钙化斑，骨质增厚或破坏。真菌球型常见单侧上颌窦受累，窦口扩大。侵袭型可见骨质侵蚀及眶内、颅内侵犯征象。磁共振成像对软组织侵犯范围评估优于CT，T2加权像上真菌球常呈低信号。影像学异常需结合病理结果综合判断。

5、血清学与免疫学检查：侵袭型患者可检测血清半乳甘露聚糖抗原，曲霉感染时可能升高。免疫功能评估包括血糖、糖化血红蛋白、中性粒细胞计数及免疫球蛋白水平，糖尿病及中性粒细胞减少是真菌性鼻窦炎的重要易感因素。据《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》2022年发布的专家共识，侵袭型真菌性鼻窦炎确诊需满足组织病理学发现真菌侵袭血管或骨质，同时具备相应临床表现。

6、鉴别诊断要点：需与慢性鼻窦炎伴息肉、鼻腔内翻性乳头状瘤、韦格纳肉芽肿及鼻腔恶性肿瘤区分。单侧鼻腔新生物伴坏死组织时，应警惕侵袭型真菌感染。组织病理学是鉴别金标准。

确诊需综合鼻内镜表现、病理学证据、真菌培养及影像学特征。组织病理学发现真菌菌丝是确诊核心，侵袭型需证实菌丝进入黏膜深层或血管壁。早期识别侵袭型征象对预后至关重要。

常见问题

是。病理检查是确诊核心依据，可区分侵袭型与非侵袭型，指导治疗方向。影像学和培养不能替代组织学证据。

否。CT可显示高密度影、钙化及骨质改变，提供重要线索，但确诊仍需病理或微生物学证据，CT不能替代组织学检查。

否。培养阳性率受取材影响，阴性结果不能排除诊断。组织病理学发现菌丝仍可确诊，需结合多项检查综合判断。

糖尿病控制不佳者、中性粒细胞减少者及长期使用免疫抑制剂者需警惕。此类人群出现单侧鼻塞、坏死组织时应尽快行鼻内镜及病理检查。

参考资料

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会. 真菌性鼻窦炎诊断和治疗专家共识（2022）

[2] 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会. 鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）

[3] 人民卫生出版社. 耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

[4] 国家卫生健康委员会. 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）