皮肤溃疡鉴别诊断

皮肤溃疡的鉴别诊断需依据病因、形态、部位及病程综合判断，核心是区分血管性、神经性、感染性、肿瘤性及自身免疫性等类型，其中下肢溃疡中血管性病因占比最高。

皮肤溃疡的常见病因分类

1、静脉性溃疡：占下肢溃疡的百分之六十至八十，多位于小腿内侧踝部上方，边缘不规则，伴周围皮肤色素沉着、硬化及水肿，由慢性静脉功能不全导致静脉高压引起。

2、动脉性溃疡：占下肢溃疡的百分之十至二十，好发于足趾、足跟及骨突处，溃疡较深，边缘清晰，基底苍白，伴静息痛及间歇性跛行，由外周动脉疾病导致组织灌注不足引起。

3、神经性溃疡：常见于糖尿病周围神经病变患者，多位于足底压力增高区域，如第一跖骨头及跟部，溃疡无痛，周围皮肤感觉减退，伴胼胝形成。

4、感染性溃疡：包括细菌性、真菌性及分枝杆菌感染，如坏疽性脓皮病需与感染性溃疡鉴别，后者常伴脓性分泌物及周围红肿热痛。

5、肿瘤性溃疡：原发性皮肤肿瘤如基底细胞癌、鳞状细胞癌可表现为慢性溃疡，边缘隆起呈珍珠样或菜花状，转移性肿瘤亦可导致溃疡，需活检确诊。

6、自身免疫性溃疡：如白塞病、系统性红斑狼疮等可导致皮肤溃疡，常伴全身多系统表现，需结合免疫学检查。

鉴别诊断的关键要素

• 病史采集：询问溃疡起始时间、疼痛程度、既往血管疾病、糖尿病、外伤及用药史。静脉性溃疡常伴下肢沉重感，动脉性溃疡疼痛明显，神经性溃疡无痛。
• 体格检查：评估溃疡部位、大小、深度、边缘、基底及周围皮肤。静脉性溃疡周围可见褐色色素沉着，动脉性溃疡周围皮肤苍白、皮温降低，神经性溃疡周围感觉减退。
• 辅助检查：踝肱指数用于筛查外周动脉疾病，正常值大于零点九，小于零点五提示严重缺血。静脉多普勒超声可评估静脉反流及阻塞。组织活检用于排除肿瘤及特殊感染。细菌培养指导抗感染治疗。

证据与数据

一项纳入两千余例下肢溃疡患者的多中心研究显示，静脉性溃疡占百分之六十五，动脉性溃疡占百分之十五，混合性溃疡占百分之十，神经性溃疡占百分之八，其他病因占百分之二。该数据来源于《中华医学杂志》2021年发表的《中国下肢溃疡病因多中心流行病学调查》。

处理原则

• 病因治疗：静脉性溃疡采用压力治疗，动脉性溃疡需改善血供，神经性溃疡需减压及控制血糖，感染性溃疡需抗感染，肿瘤性溃疡需手术切除。
• 创面管理：根据渗液量选择敷料，渗液多时选用泡沫敷料，渗液少时选用水胶体敷料。定期清创，去除坏死组织。
• 全身支持：纠正贫血、低蛋白血症，控制血糖及血压，戒烟。

皮肤溃疡类型多样，需结合病史、体检及辅助检查明确病因。静脉性溃疡最常见，动脉性及神经性溃疡各有特征。慢性溃疡超过四周未愈合或形态异常，应尽早活检排除肿瘤。

常见问题

是。溃疡超过四周未愈合，或边缘隆起、基底呈菜花状，需活检排除基底细胞癌或鳞状细胞癌。

否。糖尿病足溃疡可合并动脉缺血，需通过踝肱指数评估血供，混合性溃疡在糖尿病患者中并不少见。

静脉性溃疡多位于踝部上方，边缘不规则，周围色素沉着；动脉性溃疡好发于足趾，边缘清晰，基底苍白，伴静息痛。

需做踝肱指数、静脉多普勒超声、组织活检及细菌培养，以明确血管、感染及肿瘤病因。

参考资料

[1] 中华医学会皮肤性病学分会. 皮肤溃疡诊疗指南. 中华皮肤科杂志, 2020.

[2] 中国下肢溃疡病因多中心流行病学调查. 中华医学杂志, 2021.

[3] 王侠生, 廖康煌. 杨国亮皮肤病学. 上海科学技术文献出版社, 2019.

[4] 中华医学会外科学分会血管外科学组. 下肢慢性溃疡诊治专家共识. 中华外科杂志, 2018.