20毫米的结石怎么治疗

20毫米的结石通常需要手术干预，单纯靠多饮水或口服排石方式难以排出。具体选择输尿管软镜碎石、经皮肾镜取石还是体外冲击波碎石，取决于结石所在部位、硬度、是否合并积水感染以及肾功能状态。

决定治疗方式的3个核心因素

1、结石部位：位于肾盂或肾上盏、肾中盏的20毫米结石，经皮肾镜取石术的完全清石率相对较高；位于输尿管上段的20毫米结石，可考虑输尿管软镜碎石；输尿管中下段结石则输尿管镜碎石更为直接。

2、结石硬度与成分：草酸钙一水合物结石硬度高，体外冲击波碎石效率低，20毫米结石一般不作为首选；尿酸结石在尿液碱化条件下可部分溶解，但20毫米体积仍需评估是否合并梗阻。

3、合并情况：合并重度肾积水、脓毒症或肾功能急剧下降时，需先解除梗阻并控制感染，再处理结石本身。合并出血倾向或严重心肺疾病者，手术方案需多学科评估。

不同术式的适用条件

1、经皮肾镜取石术：适用于肾结石直径大于20毫米、肾下盏结石或体外冲击波碎石失败者。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南指出，经皮肾镜取石术对大于20毫米肾结石的清除率可达90%以上，但需评估穿刺通道出血风险。

2、输尿管软镜碎石术：适用于肾结石小于20毫米且输尿管条件允许者，20毫米结石可分期进行。2023年欧洲泌尿外科学会指南提到，输尿管软镜对20毫米以内肾结石的单次清石率约为70%至85%，分期手术可提高清石效果。

3、体外冲击波碎石：一般用于小于20毫米的肾结石，20毫米结石单次碎石效果有限，可能需要多次治疗，且排石过程中易形成石街。国家卫生健康委员会发布的诊疗规范中，将体外冲击波碎石列为肾结石治疗选项之一，但强调需严格掌握适应证。

需要同步处理的问题

1、感染控制：尿培养阳性者需先抗感染治疗，待培养转阴后再手术，否则术中冲洗可能诱发尿源性脓毒症。

2、肾积水评估：CT尿路成像可明确积水程度和结石与肾盂输尿管连接部的关系。肾小球滤过率低于30毫升每分钟者，需优先保护肾功能。

3、代谢评估：复发性结石患者应完成血钙、血磷、尿酸、24小时尿代谢分析，以明确是否存在高钙尿症、高尿酸尿症或胱氨酸尿症。

术后随访要点

• 术后4周复查泌尿系CT平扫，评估清石率。
• 留置双J管者，根据术式在2至4周内拔除。
• 每日尿量维持在2000毫升以上，降低结石复发风险。
• 限制钠盐摄入，每日食盐低于5克。
• 动物蛋白摄入控制在每日每公斤体重0.8至1.0克。

20毫米结石自行排出可能性低，需根据部位、硬度和肾功能选择经皮肾镜取石、输尿管软镜碎石或分期体外冲击波碎石，合并感染或积水者先解除梗阻再处理结石。定期复查和代谢评估对降低复发具有实际意义。

常见问题

否。20毫米结石远超过输尿管自行排出的直径上限，药物排石仅适用于小于6毫米的结石，20毫米结石需手术干预。

可以，但效果有限。20毫米结石单次碎石成功率低，可能需要多次治疗，且存在形成石街和肾损伤风险，需由泌尿外科医生评估。

通常3至7天。经皮肾镜取石术住院时间略长，输尿管软镜碎石术住院时间相对较短，具体取决于术后恢复和有无感染。

可能引起持续梗阻、肾积水加重、反复感染甚至肾功能不可逆损害。长期刺激还可能增加尿路上皮病变风险。

参考资料

[1] 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南

[2] 欧洲泌尿外科学会尿石症诊疗指南

[3] 国家卫生健康委员会泌尿系结石诊疗规范

[4] 中华泌尿外科杂志相关临床研究

[5] 吴阶平泌尿外科学