脑出血如何鉴别

脑出血的鉴别需结合突发症状、体格检查和影像学检查综合判断，其中头颅计算机断层扫描是快速确认出血的首选手段。突发剧烈头痛伴呕吐、意识障碍及局灶性神经功能缺损者，应优先考虑脑出血可能。

鉴别要点

1、起病方式：脑出血多在活动中或情绪激动时突然起病，数分钟至数小时内症状达到高峰；脑梗死常在安静状态或睡眠中起病，症状进展相对缓慢。

2、头痛与呕吐：脑出血患者约半数以上出现剧烈头痛，常伴喷射性呕吐；脑梗死患者头痛少见，呕吐亦不典型。

3、意识状态：脑出血早期即可出现意识障碍，且程度较重；脑梗死患者意识多保持清醒，除非大面积梗死或脑干受累。

4、血压变化：脑出血急性期血压常显著升高，收缩压可达180毫米汞柱以上；脑梗死患者血压可正常或轻度升高。

5、影像学检查：头颅计算机断层扫描对急性期脑出血敏感度接近100%，发病后即可显示高密度出血灶；脑梗死早期计算机断层扫描多无异常，需磁共振弥散加权成像协助诊断。根据《中国脑出血诊治指南（2019）》，计算机断层扫描是脑出血诊断的金标准。

6、腰椎穿刺：仅在无计算机断层扫描条件且无明显颅内压增高征象时谨慎使用。脑出血者脑脊液可呈均匀血性；脑梗死者脑脊液多清亮。

需鉴别的其他疾病

1、蛛网膜下腔出血：突发炸裂样头痛、颈项强直，计算机断层扫描可见脑池及脑沟高密度影，与脑实质出血部位不同。

2、脑肿瘤卒中：既往有肿瘤病史，影像学可见占位效应及瘤周水肿，出血多位于肿瘤内部。

3、高血压脑病：血压急剧升高伴头痛、抽搐，计算机断层扫描无出血灶，降压后症状缓解。

4、代谢性疾病：低血糖、高血糖高渗状态可致意识障碍及局灶体征，但血糖检测可资鉴别。

中国脑出血占全部脑卒中的比例为23.4%至30.2%，数据来源于《中国脑卒中防治报告（2020）》。脑出血病情凶险，早期识别和鉴别直接影响治疗决策。

鉴别核心信息

突发局灶性神经功能缺损伴头痛呕吐者，需立即完成头颅计算机断层扫描以区分出血与缺血。血压显著升高、意识障碍出现早、症状在活动中骤然发生，均指向脑出血可能。影像学是最终鉴别依据，临床评估仅为初步筛查。

常见问题

是头颅计算机断层扫描。该检查可在数分钟内区分出血与缺血，脑出血表现为高密度灶，脑梗死早期多无异常。

否。约半数以上脑出血患者出现头痛，但部分小量出血或深部出血者头痛不明显，不能仅凭头痛排除脑出血。

能，但仅在无计算机断层扫描条件时谨慎使用。脑出血者脑脊液呈均匀血性，脑梗死者多清亮，但腰椎穿刺有诱发脑疝风险。

急性期收缩压超过180毫米汞柱需高度警惕，但血压高低不能单独作为鉴别依据，必须结合影像学检查确认。

主要靠计算机断层扫描。脑出血位于脑实质内，蛛网膜下腔出血位于脑池和脑沟，两者出血部位不同，临床表现也有差异。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国脑出血诊治指南（2019）. 中华神经科杂志, 2019.

[2] 国家卫生健康委员会. 中国脑卒中防治报告（2020）. 人民卫生出版社, 2020.

[3] 贾建平, 陈生弟. 神经病学（第8版）. 人民卫生出版社, 2018.