儿童痢疾和腹泻怎么诊断

儿童痢疾与腹泻的诊断核心依据是粪便性状与病原学检查，而非单纯排便次数。痢疾特指志贺菌等侵袭性病原体引起的结肠炎症，表现为黏液脓血便伴里急后重；腹泻则指排便次数增多且粪便稀薄，可为病毒、细菌、寄生虫或非感染因素所致。两者鉴别需结合流行病学史、粪便常规、粪便培养及必要时的分子检测。

诊断路径与关键指标

1、排便频率与性状：腹泻定义为24小时内排便次数较平日增多，通常超过3次，且粪便含水量增加、呈稀水样或糊状。痢疾的粪便量少、次数频繁，典型者为黏液脓血便，镜检可见大量白细胞与红细胞。单纯次数增多而性状正常，不构成腹泻诊断。

2、粪便常规检查：腹泻患儿粪便常规中白细胞计数低于每高倍镜视野5个，提示病毒性或非侵袭性病因。痢疾患儿粪便白细胞常超过每高倍镜视野15个，红细胞可见，部分病例可见巨噬细胞。该检查在基层医疗机构即可完成，是初步分流的依据。

3、粪便培养与分子检测：志贺菌培养阳性是痢疾确诊依据，标本应在使用抗菌药物前采集，送检时间不超过2小时。聚合酶链反应检测可提高志贺菌、沙门菌、弯曲菌等检出率。病毒性腹泻可通过轮状病毒抗原检测或核酸检测确认。2021年《中国腹泻病诊断治疗方案》指出，病原学阳性率在规范送检条件下可达60%至70%。

4、流行病学史与伴随症状：痢疾常见发热、腹痛、里急后重，集体单位或近期有疫水接触者风险升高。病毒性腹泻多伴呕吐、低热，病程自限。寄生虫性腹泻如阿米巴痢疾，粪便呈果酱样，需显微镜下查找滋养体。非感染性腹泻如食物过敏、乳糖不耐受，粪便无白细胞，去除诱因后缓解。

5、脱水与全身状态评估：无论痢疾或腹泻，均需评估脱水程度。轻度脱水表现为口渴、尿量略减；中度脱水出现眼窝凹陷、皮肤弹性下降；重度脱水可致循环灌注不足。世界卫生组织2020年数据显示，全球5岁以下儿童腹泻死亡约44万例，其中脱水是主要直接原因。

鉴别要点

• 痢疾：黏液脓血便、里急后重、粪便白细胞显著升高、志贺菌培养阳性。
• 病毒性腹泻：水样便、呕吐突出、粪便白细胞阴性、轮状病毒抗原阳性。
• 寄生虫性腹泻：果酱样便或脂肪泻、显微镜查见虫体、嗜酸性粒细胞可能升高。
• 非感染性腹泻：无发热、粪便无白细胞、停用可疑食物或药物后48至72小时缓解。

诊断流程建议

首诊应记录排便日记，包括次数、性状、伴随症状。粪便常规与潜血试验作为一线检查。疑似痢疾或中重度腹泻，加做粪便培养及分子检测。出现血便、持续高热、意识改变、尿量明显减少者，需住院评估。诊断未明且病程超过14天，考虑肠镜及活检。

儿童痢疾与腹泻的区分依赖粪便性状、镜检白细胞及病原学结果，单纯排便次数不能作为鉴别依据。出现血便或脱水体征应尽早就医，避免自行使用止泻药物。

常见问题

否。轻症水样便且无发热血便者，可先观察补液；若出现黏液脓血便、高热或病程超过7天，建议做粪便培养以明确病原。

痢疾粪便为黏液脓血便，镜检白细胞常超过每高倍镜视野15个；普通病毒性腹泻为水样便，白细胞通常低于5个。

否。轮状病毒抗原检测仅用于诊断轮状病毒腹泻，痢疾确诊需依赖志贺菌培养或核酸检测，两者病原不同。

出现血便、持续高热、频繁呕吐无法进食、尿量明显减少、眼窝凹陷或精神萎靡，需立即就医评估脱水与感染程度。

参考资料

[1] 中国腹泻病诊断治疗方案，中华医学会儿科学分会消化学组，2021

[2] 世界卫生组织，儿童腹泻病防治指南，2020

[3] 诸福棠实用儿科学，人民卫生出版社，第9版

[4] 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识，中华儿科杂志，2018