糖尿病肾病水肿是几期？

糖尿病肾病出现水肿通常提示已进入临床蛋白尿期，对应Mogensen分期的第Ⅳ期，即临床糖尿病肾病期；但水肿并非该病分期唯一依据，需结合尿白蛋白排泄率与肾小球滤过率综合判断。

分期与水肿的对应关系

1、Ⅰ期：肾小球高滤过与肾脏体积增大，无水肿，尿白蛋白排泄率正常。

2、Ⅱ期：肾小球基底膜开始增厚，间断出现微量白蛋白尿，休息后可恢复，无水肿。

3、Ⅲ期：持续微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率在20至200微克每分钟之间，血压开始升高，通常无水肿。

4、Ⅳ期：尿白蛋白排泄率超过200微克每分钟，大量蛋白尿导致血浆白蛋白下降，水肿在此期出现，可伴高血压与肾小球滤过率下降。

5、Ⅴ期：肾衰竭期，肾小球滤过率低于15毫升每分钟，水肿加重，常伴恶心、贫血、少尿等尿毒症表现。

水肿出现的其他影响因素

• 合并心力衰竭时，体循环淤血可致双下肢水肿，与糖尿病肾病分期不完全平行。
• 合并肝硬化低蛋白血症时，水肿可提前出现。
• 使用噻唑烷二酮类降糖药可致水钠潴留，引起水肿，与肾病分期无关。
• 合并甲状腺功能减退时，黏液性水肿可独立于肾脏病变出现。

权威数据与证据

根据《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》，2型糖尿病患者中糖尿病肾病的患病率约为20%至40%。该指南指出，尿白蛋白排泄率持续大于200微克每分钟或尿白蛋白与肌酐比值大于300毫克每克，即进入临床糖尿病肾病期。中华医学会糖尿病学分会2020年发布的数据显示，我国住院糖尿病患者中糖尿病肾病患病率为33.6%。一项纳入我国多中心糖尿病患者的横断面调查显示，在尿白蛋白排泄率超过200微克每分钟的患者中，约65%存在不同程度的水肿。

判断分期的操作步骤

• 第一步：留取晨尿或24小时尿，检测尿白蛋白与肌酐比值或尿白蛋白排泄率。
• 第二步：抽血检测血肌酐，计算肾小球滤过率。
• 第三步：检测血清白蛋白、总蛋白，评估低蛋白血症程度。
• 第四步：排除心力衰竭、肝硬化、甲状腺功能减退等其他水肿病因。
• 第五步：结合上述结果，按Mogensen分期标准确定糖尿病肾病分期。

需要警惕的情况

水肿突然加重、尿量明显减少、平卧时呼吸困难、夜间不能平卧，提示病情进展或合并心功能不全，需尽快就医。水肿仅出现在单侧下肢时，需排除下肢静脉血栓。血糖、血压、血脂控制稳定者，每3至6个月复查尿白蛋白与肌酐比值及肾功能；出现水肿或尿蛋白明显增加时，复查间隔缩短至1至3个月。

糖尿病肾病水肿多属第Ⅳ期临床糖尿病肾病期，但确诊分期必须依据尿白蛋白排泄率与肾小球滤过率，不能仅凭水肿一项表现判断。

常见问题

否。水肿最常见于第Ⅳ期，但合并心力衰竭、肝硬化、甲状腺功能减退或使用某些降糖药时，水肿可在其他分期出现，需结合尿白蛋白排泄率和肾小球滤过率判断。

通常不会。第Ⅲ期仅有持续微量白蛋白尿，血浆白蛋白多正常，水肿少见；若此期出现水肿，应排查其他病因，如心功能不全或药物影响。

需查尿白蛋白与肌酐比值、24小时尿白蛋白排泄率、血肌酐与肾小球滤过率、血清白蛋白，并做心脏超声、肝功能、甲状腺功能检查以排除其他水肿原因。

是。第Ⅳ期尿白蛋白排泄率超过200微克每分钟，大量蛋白从尿中丢失导致血浆白蛋白下降，胶体渗透压降低，水分渗入组织间隙形成水肿。

血糖血压血脂稳定者每3至6个月复查尿白蛋白与肌酐比值及肾功能；水肿出现或尿蛋白明显增加时，复查间隔缩短至1至3个月。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社.

[4] 国家卫生健康委员会. 糖尿病肾病诊疗规范（2021年版）.