高血压合并糖尿病首选降压的药

高血压合并糖尿病患者的降压药物选择需个体化，通常优先考虑对糖代谢无不良影响且具有肾脏保护作用的药物类别，如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，单药控制不佳时常需联合钙通道阻滞剂或噻嗪样利尿剂。

药物类别选择依据

1、血管紧张素转换酶抑制剂：此类药物可降低肾小球内压，减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展，对糖代谢无不良影响。中国高血压防治指南修订委员会发布的《中国高血压防治指南（2018年修订版）》推荐其作为高血压合并糖尿病的首选药物之一。

2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：作用机制与血管紧张素转换酶抑制剂类似，适用于不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂干咳不良反应的患者，同样具有肾脏保护作用。

3、钙通道阻滞剂：二氢吡啶类钙通道阻滞剂对糖代谢无不良影响，降压作用明确，常与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合使用。

4、噻嗪样利尿剂：小剂量使用时对糖代谢影响较小，可用于联合治疗，但需监测血糖和电解质。

血压控制目标与循证数据

根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，高血压合并糖尿病患者的血压控制目标为收缩压低于130毫米汞柱，舒张压低于80毫米汞柱。一项纳入约3万例糖尿病患者的荟萃分析显示，收缩压每降低10毫米汞柱，糖尿病相关死亡风险下降约13%，心肌梗死风险下降约11%，该数据来源于2015年发表的《柳叶刀》系统综述。

联合治疗原则

1、起始联合适用条件：基线血压高于目标值20/10毫米汞柱时，可考虑起始小剂量联合治疗。

2、联合方案选择：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合钙通道阻滞剂或噻嗪样利尿剂为常用组合。

3、避免联合：血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不宜联合使用，因增加高钾血症和肾功能恶化风险。

监测与随访

1、启动或调整药物后2至4周复查血钾、血肌酐和估算肾小球滤过率。

2、每3至6个月评估尿白蛋白与肌酐比值。

3、血糖控制不佳时需同步调整降糖方案，避免血压波动。

高血压合并糖尿病的降压治疗以血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂为基础，联合钙通道阻滞剂或噻嗪样利尿剂，血压目标值为130/80毫米汞柱以下，需定期监测肾功能和电解质。

常见问题

是。血管紧张素转换酶抑制剂对糖代谢无不良影响，且可减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展，为该人群常用基础药物。

收缩压低于130毫米汞柱，舒张压低于80毫米汞柱。该目标基于中国2型糖尿病防治指南2020年版推荐。

否。两者联合增加高钾血症和肾功能恶化风险，不推荐联合使用，应选择其中一种作为基础用药。

小剂量噻嗪样利尿剂对糖代谢影响较小，但需定期监测血糖和电解质，避免大剂量长期使用。

参考资料

[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2018年修订版）. 中国心血管杂志, 2019.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[3] 中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南（第2版）. 中国医学前沿杂志, 2017.