阵发性室上性心动过速的鉴别诊断

阵发性室上性心动过速的鉴别诊断需依据心电图特征、发作与终止方式及诱发因素综合判断，其中窄QRS波心动过速的鉴别最为关键，约80%的阵发性室上性心动过速为房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速。

核心鉴别依据

1、心电图QRS波宽度：QRS波宽度小于120毫秒者，主要鉴别房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、房性心动过速及心房扑动；QRS波宽度大于或等于120毫秒者，需鉴别室性心动过速、预激综合征伴旁路前传等。

2、RP间期关系：RP间期小于70毫秒提示房室结折返性心动过速；RP间期大于70毫秒且RP间期小于PR间期提示房室折返性心动过速；RP间期大于PR间期提示房性心动过速或非典型房室结折返性心动过速。

3、P波形态与位置：房室结折返性心动过速的P波常埋藏于QRS波内或呈假性r‘波；房室折返性心动过速的P波位于QRS波之后；房性心动过速可见异位P波，心房扑动可见锯齿状F波。

4、发作与终止方式：房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速常突发突止，可由房性早搏或室性早搏诱发；房性心动过速发作时心率呈“温醒”现象，终止前心率逐渐减慢。

5、诱发因素与病史：房室折返性心动过速多见于年轻患者，常无器质性心脏病；房室结折返性心动过速多见于中老年女性；房性心动过速常合并慢性阻塞性肺疾病、电解质紊乱或洋地黄中毒等。

关键检查手段

• 十二导联心电图：发作时记录是鉴别诊断的基础，需注意QRS波宽度、RP间期及P波形态。
• 动态心电图：适用于发作短暂、常规心电图难以捕捉者，可明确发作起始与终止特征。
• 食管导联心电图：可清晰显示P波与QRS波的关系，有助于区分房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速。
• 心内电生理检查：为鉴别诊断的参考标准，可明确折返环路位置，适用于拟行射频消融治疗者。

需要警惕的鉴别陷阱

• 预激综合征伴旁路前传可表现为宽QRS波心动过速，易误判为室性心动过速。
• 心房扑动伴2：1房室传导时心室率约150次/分，需与阵发性室上性心动过速鉴别。
• 室性心动过速伴差异性传导可表现为窄QRS波，需结合病史与电生理检查。

数据参考

据《中国心血管病报告2019》统计，阵发性室上性心动过速在一般人群中的患病率约为0.2%至0.3%，其中房室结折返性心动过速约占50%至60%，房室折返性心动过速约占30%至40%。《2020年室上性心动过速诊断与治疗中国专家共识》指出，心电图RP间期小于70毫秒对房室结折返性心动过速的诊断敏感性约为85%，特异性约为90%。

鉴别诊断的核心在于明确折返环路位置，心电图RP间期与P波形态是首要判断指标，必要时需结合电生理检查确认。

常见问题

是需结合QRS波宽度与病史。窄QRS波且RP间期小于70毫秒多提示阵发性室上性心动过速；宽QRS波伴房室分离或夺获搏动多提示室性心动过速，必要时行电生理检查。

是主要看RP间期。房室结折返性心动过速RP间期小于70毫秒，P波常埋于QRS波内；房室折返性心动过速RP间期大于70毫秒，P波位于QRS波之后。

是拟行射频消融治疗者需做。心内电生理检查可明确折返环路位置，指导消融靶点定位；偶发且药物可控者可不作为常规检查。

是看心房波形态与心室率。心房扑动可见锯齿状F波，心室率常约150次/分；阵发性室上性心动过速P波形态不同，RP间期关系亦有差异。

参考资料

[1] 中国心血管病报告2019. 国家心血管病中心.

[2] 室上性心动过速诊断与治疗中国专家共识（2020）. 中华医学会心电生理和起搏分会.

[3] 实用内科学（第15版）. 人民卫生出版社.

[4] 心电图学（第2版）. 人民卫生出版社.