折返性室上性心动过速应如何实施急救

折返性室上性心动过速急救的核心目标是尽快终止发作并恢复窦性心律。对于血流动力学稳定的患者，可先尝试刺激迷走神经的方法；若无效或出现低血压、意识改变、胸痛等症状，需立即电复律。

急救实施要点

1、判断血流动力学是否稳定：观察意识、血压、有无胸痛或呼吸困难。若出现意识模糊、收缩压低于90毫米汞柱、急性心肌缺血表现，属于不稳定状态，需立即呼叫急救并准备同步电复律。

2、迷走神经刺激操作步骤：让患者取平卧位，尝试改良瓦氏动作——半卧位用力吹气15秒后立即平卧并被动抬高双下肢15秒。该操作在急诊室条件下单次成功率约为43%，数据来源于《柳叶刀》2015年发表的多中心随机对照研究。也可尝试颈动脉窦按摩，但需在心电监护下进行，且禁止双侧同时按压。

3、药物复律的适用条件：对于稳定患者，若迷走神经刺激无效，可在心电监护下由医生使用抗心律失常药物。具体药物选择需根据患者心功能、有无预激综合征等个体情况决定，不在此展开。

4、同步电复律的时机：不稳定患者或药物复律失败者，应尽快实施同步直流电复律，起始能量通常为50至100焦耳。若首次无效，可递增能量再次电复律。

5、持续心电监护与后续处理：无论采用何种方式终止发作，均需持续心电监护至少数小时，观察有无复发及心动过缓等并发症。反复发作或伴有预激综合征者，需进一步行电生理检查及射频消融评估。

需要警惕的情况

折返性室上性心动过速多数为良性，但若合并预激综合征，快速心室率可能诱发心室颤动。根据《2020年室上性心动过速管理指南》（欧洲心脏病学会发布），预激综合征伴快速心房颤动时，禁用某些房室结阻滞药物，因其可能加速旁路传导。因此，急救前明确有无预激图形至关重要。

急救措施的选择取决于血流动力学状态：稳定者优先尝试迷走神经刺激，不稳定者立即电复律。任何操作均应在医疗监护下进行，自行尝试刺激迷走神经时若出现意识丧失需立即停止并呼叫急救。

常见问题

可能有效，但不推荐作为首选。用力咳嗽可短暂增加胸腔内压，偶可终止发作，但效果不稳定，且可能加重心肌缺血，应优先采用改良瓦氏动作。

应先电复律。意识模糊提示血流动力学不稳定，同步直流电复律是首选措施，药物复律此时可能延误抢救时机。

是，需要就医。终止后需评估有无预激综合征、复发风险及基础心脏疾病，部分患者需行射频消融以避免反复发作。

半卧位用力吹气15秒，随即平卧并被动抬高双下肢15秒。该动作通过增加静脉回流和胸腔内压刺激迷走神经，单次成功率约43%。

多数不会，但合并预激综合征时可能危及生命。快速心室率若经旁路下传，可能诱发心室颤动，需及时识别并处理。

参考资料

[1] 欧洲心脏病学会. 2020年室上性心动过速管理指南. 欧洲心脏杂志, 2020.

[2] Appelboam A, 等. 改良瓦氏动作与标准瓦氏动作终止室上性心动过速的随机对照研究. 柳叶刀, 2015.

[3] 中华医学会心血管病学分会. 室上性心动过速诊断与治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2021.