糖尿病酮症酸中毒怎么诊断？

糖尿病酮症酸中毒的诊断依据是存在高血糖、高血酮与代谢性酸中毒三联征，并伴有脱水或意识障碍等临床表现。静脉血碳酸氢根低于18毫摩尔每升、动脉血pH低于7.30、血酮升高即可确诊。

诊断核心指标

1、血糖水平：静脉血浆葡萄糖通常超过13.9毫摩尔每升，部分患者血糖可低于此值，称为正常血糖性糖尿病酮症酸中毒，多见于使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂者或妊娠期人群。

2、血酮与尿酮：血β-羟丁酸≥3.0毫摩尔每升是诊断的关键依据。尿酮体检测以硝普钠法为主，主要反映乙酰乙酸，早期β-羟丁酸升高时尿酮可呈阴性，故尿酮阴性不能排除该病。

3、酸碱失衡：动脉血气分析显示pH<7.30，碳酸氢根<18毫摩尔每升，阴离子间隙增大，一般>12毫摩尔每升。碳酸氢根在18至22毫摩尔每升之间时属于酮症倾向，需结合血酮判断。

4、电解质与渗透压：血钾可正常、升高或降低，总体钾呈缺失状态。有效血浆渗透压常升高，计算公式为2×血钠+血糖，单位均为毫摩尔每升。

5、临床表现：多尿、烦渴、体重下降、恶心呕吐、腹痛、深大呼吸、呼气烂苹果味、皮肤弹性差、心率增快、血压下降，严重者出现嗜睡或昏迷。

证据与鉴别

中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病防治指南（2020年版）》指出，糖尿病酮症酸中毒的诊断需同时满足高血糖、酮体阳性与代谢性酸中毒三项条件。国际糖尿病联盟2021年发布的数据显示，全球糖尿病酮症酸中毒的住院死亡率约为0.5%至5%，及时识别与治疗可明显降低风险。

鉴别诊断需排除饥饿性酮症、酒精性酮症酸中毒、乳酸酸中毒及高渗高血糖状态。饥饿性酮症血糖多正常或偏低，酒精性酮症有大量饮酒史且血糖常不高，高渗高血糖状态血糖常超过33.3毫摩尔每升且血酮升高不明显。

提示

血酮与血气分析是确诊的核心，尿酮阴性不能排除糖尿病酮症酸中毒。血糖未超过13.9毫摩尔每升者仍需警惕正常血糖性糖尿病酮症酸中毒。诊断明确后需立即补液、胰岛素治疗并纠正电解质紊乱，具体方案由急诊或内分泌科医师制定。

常见问题

是。血气分析用于判断酸中毒程度和碳酸氢根水平，是确诊糖尿病酮症酸中毒的必要检查，同时可评估阴离子间隙与呼吸代偿情况。

否。尿酮体主要检测乙酰乙酸，早期β-羟丁酸升高时尿酮可呈阴性，需检测血β-羟丁酸才能准确判断，尿酮阴性不能排除该病。

是。正常血糖性糖尿病酮症酸中毒可见于使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂者、妊娠期人群或进食不足者，血糖可低于13.9毫摩尔每升。

糖尿病酮症酸中毒以血酮明显升高和代谢性酸中毒为主，血糖常为13.9至33.3毫摩尔每升；高渗高血糖状态血糖常超过33.3毫摩尔每升，血酮升高不明显。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 糖尿病酮症酸中毒诊治专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2013.

[3] 国际糖尿病联盟. 全球糖尿病地图（第10版）, 2021.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社, 2018.