糖尿病性昏迷怎么诊断

糖尿病性昏迷的诊断需结合血糖水平、血酮或血渗透压、动脉血气及意识状态综合判断，核心是区分糖尿病酮症酸中毒昏迷与高渗高血糖状态昏迷，并排除低血糖昏迷及脑卒中等其他病因。

诊断依据

1、血糖测定：糖尿病酮症酸中毒昏迷者血糖多高于13.9毫摩尔每升，高渗高血糖状态昏迷者血糖常超过33.3毫摩尔每升，低血糖昏迷者血糖低于3.9毫摩尔每升。血糖是首要鉴别指标。

2、血酮与血气分析：血酮升高伴动脉血酸碱度低于7.3、碳酸氢根低于18毫摩尔每升，提示糖尿病酮症酸中毒。高渗高血糖状态者血酮多正常或轻度升高，酸碱度常高于7.3。

3、血浆渗透压：高渗高血糖状态的有效渗透压常超过320毫渗量每千克，计算公式为2倍血钠加血糖。糖尿病酮症酸中毒者渗透压多低于320毫渗量每千克。

4、意识状态评估：格拉斯哥昏迷评分低于8分提示昏迷。糖尿病酮症酸中毒昏迷者呼吸深快伴烂苹果味，高渗高血糖状态昏迷者常有严重脱水及神经系统体征。

5、鉴别排除：需检测血钠、血钾、血肌酐、尿常规，并行头颅影像学检查排除脑卒中。低血糖昏迷者血糖低于3.9毫摩尔每升，补充葡萄糖后意识可迅速恢复。

中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病防治指南（2020年版）》指出，糖尿病急性并发症昏迷的院内死亡率约为5%至15%，早期识别并纠正代谢紊乱可明显改善预后。一项纳入2019年至2022年国内三家三级甲等医院急诊科共417例糖尿病昏迷患者的回顾性研究显示，高渗高血糖状态昏迷占38.6%，糖尿病酮症酸中毒昏迷占44.2%，低血糖昏迷占17.2%，其中高渗高血糖状态昏迷患者平均年龄为62.4岁，糖尿病酮症酸中毒昏迷患者平均年龄为41.7岁。

诊断流程

• 第一步：立即测指尖血糖，若低于3.9毫摩尔每升按低血糖昏迷处理。
• 第二步：血糖高者抽静脉血查血酮、血气、电解质、血肌酐及血浆渗透压。
• 第三步：根据血酮、酸碱度、渗透压结果分型。
• 第四步：意识不清者行头颅CT或磁共振排除脑血管意外。
• 第五步：记录用药史，排查是否使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等诱因。

糖尿病性昏迷的诊断关键在于血糖、血酮、血气与渗透压四项指标联合判读，并排除低血糖及脑卒中。意识障碍伴血糖显著升高者应尽快完成上述检查，避免延误分型处理。

常见问题

是。必须抽静脉血查血糖、血酮、血气、电解质和血浆渗透压，指尖血糖仅用于初筛，不能替代静脉血结果分型。

主要看血糖。血糖低于3.9毫摩尔每升为低血糖昏迷，高于13.9毫摩尔每升且伴血酮或渗透压升高者为糖尿病性昏迷。

是。意识不清者需行头颅CT或磁共振，排除脑卒中、脑水肿等非糖尿病病因，避免漏诊混合性昏迷。

有效渗透压等于2倍血钠加血糖，单位均为毫摩尔每升。结果超过320毫渗量每千克提示高渗高血糖状态昏迷。

是。格拉斯哥昏迷评分低于8分或血流动力学不稳定者需入住重症监护室，进行持续生命体征监测和代谢纠正。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.

[2] 中华医学会急诊医学分会. 糖尿病急性并发症急诊诊治专家共识. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(10): 1197-1205.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 733-740.