心肌梗死的辨别方法有哪些

心肌梗死最核心的辨别方法是识别持续性胸痛与伴随症状，并立即完成心电图和心肌肌钙蛋白检测。胸痛超过15分钟不缓解，或伴冷汗、恶心、呼吸困难，需按急性心肌梗死处理，不能等待自行好转。

心肌梗死辨别要点

1、胸痛特征：典型表现为胸骨后或心前区压榨性、紧缩性疼痛，持续时间多超过15分钟，含服硝酸酯类药物后不能完全缓解。疼痛可向左肩、左臂内侧、下颌、背部放射。部分老年人和糖尿病病人疼痛不明显，仅表现为胸闷或气短。

2、伴随症状：约50%以上的急性心肌梗死病人出现大汗、恶心、呕吐、面色苍白。下壁心肌梗死更易出现恶心、呕吐和心动过缓。合并心力衰竭时可出现呼吸困难、端坐呼吸。出现意识模糊、四肢湿冷提示心源性休克。

3、心电图改变：ST段抬高型心肌梗死表现为相邻两个或以上导联ST段抬高，男性V2至V3导联抬高≥0.2毫伏，女性≥0.15毫伏。非ST段抬高型心肌梗死表现为ST段压低或T波倒置。心电图应在首次医疗接触后10分钟内完成。

4、心肌损伤标志物：高敏心肌肌钙蛋白是首选指标，起病后3至6小时开始升高，10至24小时达峰值。肌钙蛋白超过参考值上限第99百分位并伴动态变化，结合缺血证据可诊断。肌酸激酶同工酶在起病后4小时内升高，对早期再梗死判断有帮助。

5、鉴别排除：主动脉夹层表现为撕裂样剧痛，向背部放射，双上肢血压差异明显。肺栓塞常伴低氧血症和右心负荷增加。气胸起病急骤，患侧呼吸音消失。急性心包炎疼痛与呼吸体位相关，心电图可见广泛导联ST段凹面向上抬高。

6、危险分层：全球急性冠状动脉事件注册评分包含年龄、心率、血压、肌酐、心功能Killip分级、ST段改变和心肌标志物升高，评分大于140分属于高危。中国急性心肌梗死注册研究2014年数据显示，ST段抬高型心肌梗死病人从症状发作到首次医疗接触时间中位数约为2.5小时，延误主要发生在就诊前。

日常识别与应对

胸痛发作时立即停止活动，保持坐位或半卧位，拨打120急救电话。不建议自行驾车前往医院。有冠心病病史者应随身携带病历资料和既往心电图，便于急诊医生快速对比。无冠心病史者突发持续胸痛，同样按急性心肌梗死流程处理。

心肌梗死的辨别依赖胸痛特点、心电图和心肌肌钙蛋白三项核心信息，任何一项提示异常均需急诊评估，不可因症状暂时减轻而延迟就医。

常见问题

否。老年人和糖尿病病人可能仅表现为胸闷、气短、乏力或上腹不适，甚至无痛性心肌梗死，需结合心电图和肌钙蛋白判断。

胸痛持续超过15分钟且不缓解，尤其伴大汗、恶心、呼吸困难时，应高度怀疑心肌梗死，立即拨打120，不能等待自行好转。

否。非ST段抬高型心肌梗死早期心电图可能正常，需动态复查心电图并检测高敏心肌肌钙蛋白，单次正常不能排除。

否。心肌炎、心力衰竭、肾功能不全、肺栓塞也可导致肌钙蛋白升高，诊断心肌梗死需同时具备缺血症状、心电图改变或影像学证据。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）

[2] 中华医学会心血管病学分会. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）

[3] 国家卫生健康委员会. 胸痛中心建设与管理指导原则（2017）

[4] 葛均波， 徐克成. 内科学（第9版）. 人民卫生出版社

[5] 中国急性心肌梗死注册研究. 中国ST段抬高型心肌梗死患者救治现状分析. 中华心血管病杂志， 2014