心绞痛是如何诊断的

心绞痛诊断需结合症状特征、心电图、负荷试验及冠状动脉影像学检查综合判断，不能仅凭单一检查确诊。典型胸痛症状是诊断起点，后续检查用于确认心肌缺血及冠状动脉病变程度。

心绞痛的诊断依据与步骤

1、症状评估：典型心绞痛表现为胸骨后压榨性不适，持续3至5分钟，劳累或情绪激动可诱发，休息或含服硝酸酯类药物后数分钟内缓解。若胸痛持续超过20分钟且不缓解，需警惕急性心肌梗死。

2、静息心电图：所有疑似心绞痛者均需完成12导联静息心电图。约50%慢性稳定型心绞痛患者静息心电图可完全正常，因此心电图正常不能排除心绞痛。若检查时恰逢胸痛发作，可出现暂时性ST段压低或T波倒置。

3、负荷试验：包括运动平板试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像。运动平板试验在男性中诊断敏感性约68%、特异性约77%，在女性中敏感性约61%、特异性约70%，数据来源于《中国心血管病报告》及国内外多项荟萃分析。无法运动者可选用药物负荷试验。

4、冠状动脉CT血管成像：适用于中低危、症状不典型者，可无创评估冠状动脉狭窄程度。钙化积分高或心律不齐者图像质量受限。

5、冠状动脉造影：为诊断冠状动脉狭窄的金标准，可明确狭窄部位、程度及血管数量。根据《慢性冠脉综合征诊断与治疗指南》，冠状动脉管腔直径狭窄≥50%具有血流动力学意义，狭窄≥70%通常视为严重狭窄。该指南由中华医学会心血管病学分会于2018年发布。

6、实验室检查：血常规、血糖、血脂、肌钙蛋白、甲状腺功能等用于评估危险因素及排除急性冠脉综合征。肌钙蛋白升高提示心肌损伤，需按急性冠脉综合征处理。

7、鉴别诊断：需排除主动脉夹层、肺栓塞、气胸、食管痉挛、肋软骨炎、焦虑状态等。女性、糖尿病患者及老年人症状可不典型，表现为气促、乏力、上腹不适。

临床提示

胸痛发作时立即停止活动并休息，若含服硝酸酯类药物后5分钟不缓解，或胸痛持续超过20分钟，须立即就医。已确诊心绞痛者应规律服药、控制血压血糖血脂、戒烟限酒，避免过度劳累与情绪激动。病情稳定者每3至6个月复查一次；调整治疗方案期间需增加随访频率。

常见问题

否。约50%慢性稳定型心绞痛患者静息心电图正常，需结合症状及负荷试验、冠状动脉影像学检查综合判断。

否。中低危患者可先行冠状动脉CT血管成像或负荷试验，仅在结果不明确或需介入治疗时才考虑冠状动脉造影。

心绞痛胸痛持续3至5分钟，休息或含服硝酸酯类药物可缓解；心肌梗死胸痛持续超过20分钟，伴出汗、恶心，肌钙蛋白升高。

否。女性更易出现气促、乏力、上腹不适等非典型表现，负荷试验敏感性也低于男性，需结合多项检查综合评估。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018.

[2] 国家心血管病中心. 中国心血管病报告. 中国大百科全书出版社, 2022.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社, 第九版.

[4] 中华医学会心血管病学分会. 慢性冠脉综合征诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018.