闭塞性动脉硬化症的诊断标准

闭塞性动脉硬化症的诊断需结合临床症状、体征及影像学检查综合判断，踝肱指数低于0.90是重要参考指标，最终确诊依赖血管超声或动脉造影等影像学证据。

诊断依据的主要维度

1、临床症状评估：间歇性跛行是最典型表现，即行走一定距离后出现下肢肌肉酸痛、乏力，休息数分钟可缓解。病情进展者可出现静息痛，即不活动时也持续疼痛，夜间尤为明显。严重者可见足趾或足跟溃疡、坏疽。

2、体格检查要点：患肢皮温降低、肤色苍白或发绀，足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失。将患肢抬高45度维持1分钟，若出现明显苍白则为抬高试验阳性。患肢下垂后若出现反应性充血延迟超过20秒，同样提示供血不足。

3、踝肱指数测定：踝肱指数是踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值。正常范围为1.00至1.40。踝肱指数在0.91至0.99之间为临界值，低于0.90可判定为异常，低于0.40提示严重缺血。该检查无创、可重复，是筛查和评估严重程度的首选方法。对于糖尿病患者或血管钙化者，踝肱指数可能假性升高，此时需参考趾肱指数，其正常值大于0.70。

4、影像学检查：彩色多普勒超声可显示血管狭窄部位、程度及血流速度，是常用的初筛影像手段。计算机断层血管成像和磁共振血管成像能清晰呈现血管树全貌。数字减影血管造影是诊断的金标准，可精确显示狭窄或闭塞的位置、范围和侧支循环情况，但属于有创检查。

鉴别与分级

5、鉴别诊断：需与血栓闭塞性脉管炎鉴别，后者多见于青年吸烟者，累及上肢和下肢的中小动静脉。还需与急性动脉栓塞鉴别，后者起病急骤，无间歇性跛行病史。腰椎管狭窄症也可引起下肢疼痛，但其疼痛与体位相关，且足背动脉搏动正常。

6、严重程度分级：根据Fontaine分期，I期为无症状期；II期为间歇性跛行期，IIa期跛行距离大于200米，IIb期小于200米；III期为静息痛期；IV期为溃疡或坏疽期。Rutherford分级则更为细化，依据踏车试验或踝肱指数进一步分层。

循证依据

一项纳入我国8个城市12家医院的前瞻性研究显示，在50岁以上伴有糖尿病或吸烟史的人群中，踝肱指数低于0.90的检出率为16.8%，其中仅约三成患者有典型间歇性跛行症状，提示无症状患者比例较高（来源：中华医学会外科学分会血管外科学组，2019年）。《中国下肢动脉硬化闭塞症诊治指南（2021版）》推荐，对50岁以上有吸烟、糖尿病、高血压或高脂血症者，应常规进行踝肱指数筛查。

闭塞性动脉硬化症诊断以踝肱指数为初筛核心，影像学检查用于定位和分级，需注意无症状患者比例较高。存在下肢不适或高危因素者，应尽早完成血管评估。

常见问题

否。踝肱指数正常不能完全排除，糖尿病或血管钙化者可出现假性升高，需结合趾肱指数及影像学检查综合判断。

血栓闭塞性脉管炎多见于青年吸烟者，累及上肢和下肢中小动静脉；闭塞性动脉硬化症多见于50岁以上，以大中动脉受累为主。

否。部分患者无明显间歇性跛行，但踝肱指数已异常，50岁以上伴吸烟、糖尿病或高血压者应常规筛查。

否。数字减影血管造影是有创检查，通常用于计划手术或介入治疗前评估，初筛可用彩色多普勒超声和踝肱指数。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中国下肢动脉硬化闭塞症诊治指南（2021版）. 中华外科杂志, 2021.

[2] 中华医学会外科学分会血管外科学组. 下肢动脉硬化闭塞症诊断及疗效标准. 中华普通外科杂志, 2019.

[3] 葛均波, 徐克. 内科学（第9版）. 人民卫生出版社, 2018.

[4] 王深明, 李晓曦. 血管外科学. 人民卫生出版社, 2020.