代谢性酸中毒度的原因

代谢性酸中毒的根本原因是体内酸性物质生成过多、肾脏排酸能力下降或碳酸氢根离子丢失过多，导致血液碳酸氢根浓度原发性降低。临床判断需结合阴离子间隙，将其分为阴离子间隙增高型与阴离子间隙正常型两类，两类病因与处理方向存在明显差异。

阴离子间隙增高型病因

1、乳酸酸中毒：组织灌注不足、严重缺氧或肝肾功能障碍时，乳酸生成增多而清除减少。脓毒症休克患者中乳酸酸中毒发生率可达30%以上（中国医师协会重症医学医师分会，2020年相关专家共识资料）。

2、酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒因胰岛素缺乏，脂肪分解产生大量乙酰乙酸和β羟丁酸；长期饥饿或酒精中毒同样可产生酮体蓄积。

3、肾功能衰竭：肾小球滤过率明显下降时，硫酸、磷酸等固定酸无法充分排出，阴离子间隙升高。

4、外源性酸性物质摄入：水杨酸中毒、甲醇中毒、乙二醇中毒等，均可使阴离子间隙增高并伴代谢性酸中毒。

阴离子间隙正常型病因

1、消化道碳酸氢根丢失：严重腹泻、肠瘘、胆瘘或胰瘘时，富含碳酸氢根的肠液大量丢失，血碳酸氢根下降。

2、肾小管酸中毒：远端肾小管泌氢障碍或近端肾小管碳酸氢根重吸收障碍，导致碳酸氢根持续丢失，尿液酸碱度异常。

3、碳酸酐酶抑制剂使用：该类物质抑制肾小管碳酸氢根重吸收，可诱发高氯性代谢性酸中毒。

4、大量生理盐水输注：快速输注含氯液体稀释碳酸氢根，形成高氯性代谢性酸中毒，外科围手术期较常见。

混合型与特殊情形

1、混合型酸碱失衡：脓毒症合并慢性阻塞性肺疾病时，代谢性酸中毒与呼吸性酸中毒可同时存在。

2、钾离子紊乱相关：低钾血症可加重肾小管泌氢障碍，高钾血症则抑制氨生成，均可能参与代谢性酸中毒形成。

3、中毒与遗传因素：一氧化碳中毒、遗传性线粒体病等，可因氧化磷酸化障碍导致乳酸蓄积。

判断病因时，阴离子间隙增高者需优先排查乳酸、酮体、肾功能及毒物；阴离子间隙正常者需重点评估腹泻史、肾小管功能及输液史。动脉血气分析、电解质、乳酸、酮体、肾功能与尿常规是基础检查组合。病因未明时，不应仅凭碳酸氢根数值判断，需结合阴离子间隙与临床背景综合分析。

常见问题

是乳酸酸中毒。组织缺氧、休克、严重感染时乳酸生成增多，是住院患者中最常见的类型，需结合乳酸水平与灌注状态判断。

会。严重腹泻丢失大量碳酸氢根，属于阴离子间隙正常型代谢性酸中毒，常伴低钾血症，需评估腹泻量与电解质。

是。胰岛素缺乏导致酮体蓄积，阴离子间隙增高，属于高阴离子间隙型代谢性酸中毒，需检测血糖、血酮与血气。

肾脏排酸能力下降，硫酸、磷酸等固定酸蓄积，同时碳酸氢根再生减少，形成高阴离子间隙型代谢性酸中毒。

需查动脉血气、电解质、阴离子间隙、乳酸、酮体、肾功能与尿常规，必要时毒物筛查，以明确病因分型。

参考资料

[1] 中国医师协会重症医学医师分会. 乳酸酸中毒诊断与治疗专家共识. 中华危重病急救医学, 2020.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 中国糖尿病酮症酸中毒诊治指南. 中华内分泌代谢杂志, 2013.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 中华医学会肾脏病学分会. 肾小管酸中毒诊断与治疗专家共识. 中华肾脏病杂志, 2016.

[5] 国家卫生健康委员会. 临床诊疗指南·急诊医学分册. 北京: 人民卫生出版社, 2019.