糖尿病高渗性昏迷是怎么回事

糖尿病高渗性昏迷是一种严重的急性代谢紊乱综合征，以极度高血糖、血浆渗透压显著升高和严重脱水为核心特征，多见于2型糖尿病老年患者，血糖常超过33.3毫摩尔每升，病死率可达15%至20%，需立即急诊救治。

核心机制与诱因

1、血糖极度升高：感染、急性心肌梗死、脑卒中、胰腺炎等应激状态可促使升糖激素大量释放，胰岛素相对不足，血糖在数小时至数日内急剧攀升，部分患者血糖可超过50毫摩尔每升。

2、渗透性利尿与脱水：血糖超过肾糖阈后，大量葡萄糖随尿液排出，带走大量水分和电解质，形成渗透性利尿。失水程度通常比糖尿病酮症酸中毒更严重，可达体重的10%至15%。

3、血浆渗透压升高：有效渗透压常超过320毫渗量每千克，部分患者可达380毫渗量每千克以上，导致细胞内水分外移，脑细胞脱水，引起意识障碍甚至昏迷。

4、诱发因素：常见诱因包括肺部感染、泌尿系感染、急性胃肠炎、急性胰腺炎、脑血管意外、使用糖皮质激素或利尿剂、透析治疗、大量含糖饮料摄入等。一项纳入2019年至2023年国内多中心急诊数据的回顾性分析显示，感染是糖尿病高渗性昏迷最常见的诱因，占比约55%至65%。

临床表现与诊断

5、早期表现：多饮、多尿、乏力、食欲减退、体重下降，随后出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡。

6、进展期表现：严重脱水可见皮肤弹性差、眼窝凹陷、口唇干裂、心率增快、血压下降，神经系统症状包括定向力障碍、幻觉、癫痫发作、偏瘫、昏迷。

7、诊断标准：血糖超过33.3毫摩尔每升，有效血浆渗透压超过320毫渗量每千克，动脉血pH大于7.30，碳酸氢根大于15毫摩尔每升，血酮体阴性或弱阳性，尿酮体阴性或弱阳性。中华医学会糖尿病学分会发布的《中国高血糖危象诊断与治疗指南》指出，糖尿病高渗性昏迷与糖尿病酮症酸中毒的鉴别关键在于血浆渗透压和酮体水平。

治疗原则

8、补液：首选0.9%氯化钠注射液，补液速度需根据血流动力学状态和心功能调整，病情稳定者最初2小时补液1000至2000毫升；合并心功能不全者需减慢速度并监测中心静脉压。

9、胰岛素：采用小剂量胰岛素持续静脉滴注方案，血糖下降速度控制在每小时3.9至6.1毫摩尔每升，血糖降至13.9至16.7毫摩尔每升时需补充含糖液体。

10、纠正电解质紊乱：补液和胰岛素治疗后血钾可迅速下降，需根据血钾水平动态补充氯化钾，同时监测血钠、血镁、血磷。

11、去除诱因：积极控制感染、停用可能诱发本病的药物、处理急性心脑血管事件。

预防与识别

12、血糖监测：糖尿病患者在发热、感染、应激、手术等状态下应增加血糖监测频率，病情稳定者每天早晚各一次；调整用药期间需增加到每天三次。

13、足量饮水：老年人渴感减退，需主动饮水，每日饮水量建议1500至2000毫升，出汗多或发热时需额外补充。

14、及时就医：出现多尿加重、极度口渴、乏力加重、意识改变时，应立即检测血糖和血渗透压，避免延误。

糖尿病高渗性昏迷以极度高血糖、严重脱水和意识障碍为主要表现，早期识别和急诊处理是降低病死率的关键。糖尿病患者在感染、应激等状态下应加强血糖监测和水分补充，出现意识改变需立即就医。

常见问题

是。该病病死率可达15%至20%，主要死因包括严重脱水、休克、感染、血栓形成和多器官功能衰竭，需立即急诊救治。

否。虽然多见于2型糖尿病老年患者，但1型糖尿病在严重应激、感染或使用某些药物时也可能发生，只是相对少见。

糖尿病高渗性昏迷以血浆渗透压显著升高和血酮体阴性或弱阳性为特征，血糖通常更高；糖尿病酮症酸中毒以血酮体阳性和代谢性酸中毒为特征，血糖升高程度相对较低。

在感染、发热、应激、手术等状态下增加血糖监测频率，主动足量饮水，不擅自停用降糖药物，出现多尿加重或意识改变立即就医。

是。若诱因未去除或血糖长期控制不佳，复发风险仍然存在，需长期管理血糖并积极防治感染等诱因。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国高血糖危象诊断与治疗指南. 中华糖尿病杂志.

[2] 葛均波, 徐克惠. 内科学. 人民卫生出版社.

[3] 国家卫生健康委员会. 糖尿病防治管理指南. 人民卫生出版社.

[4] 中国医师协会急诊医师分会. 急诊高血糖危象诊疗专家共识. 中华急诊医学杂志.